低分子肝素与雷米普利单用或联用治疗老年糖尿病肾病的疗效

潘锐

河南省洛阳市第一中医院肾病科，河南洛阳 471000

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常见的微血管并发症，主要表现为蛋白尿、高血压、水肿，晚期甚至发展成为肾衰竭，是糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。早期预防DN并延缓疾病进展对于DN的治疗有着重要意义。近年来研究发现，肾素-血管紧张素系统的高度兴奋以及凝血系统的紊乱在DN的发生机制中发挥着重要作用[2]。该研究选取2010年1月—2015年4月该院收治的180例老年糖尿病患者为研究对象，通过单用或联用的方式对低分子肝素与雷米普利在治疗老年糖尿病肾病中的临床疗效作出了评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2015年4月该院收治180例老年糖尿病患者为研究对象，所有病例均符合1997年美国糖尿病协会(ADA)制定的DM相关诊断标准。其中男 106例，女 74例，年龄 60～83岁，平均(68.2±5.8)岁；病程 3～21 年，平均(13.1±4.4)年。 按照 Mogensen DN 分期标准Ⅲ期103例，Ⅳ期77例。所有病例近期空腹血糖均<10mmol/L。且排除由其他因素引起的蛋白尿。将患者随机分为肝素组（A组）、雷米普利组（B组）及联合应合组（C组），每组60例。

1.2 方法

所有患者均通过控制饮食、口服降糖药物或注射胰岛素控制空腹血糖低于7.5 mmol/L、餐后2 h血糖低于10.5mmol/L。在此治疗基础上肝素组给予低分子肝素5 000 IU每日皮下注射；雷米普利组给予雷米普利2.5mg口服，2次/d；联合组同时给予低分子肝素和雷米普利联合应用。1个月后对3组患者疗效进行观察与评价。

1.3 观察指标及判定标准

①临床疗效。显效：尿白蛋白完全消失或较治疗前减少≥50%；有效：尿白蛋白较之前减少幅度介于30%～50%；无效；尿白蛋白较之前减少 <30%。有效率（%）=显效（%）+有效（%）。②各组治疗前后24 h尿蛋白(24 h-MTP)、肾功能、血脂及凝血功能指标变化。

表2 3组尿白蛋白及肾功能指标比较(±s)

表2 3组尿白蛋白及肾功能指标比较(±s)

组别A 组（n=60）B 组（n=60）C 组（n=60）FP 24h-MTP(g)治疗前 治疗后1.63±0.61 1.68±0.52 1.70±0.54 0.925 0.169 1.23±0.36 1.15±0.23 1.01±0.15 8.964<0.001 t P t P t P Cr(umol/L)治疗前 治疗后BUN(mmol/L)治疗前 治疗后3.265 3.024 4.561 0.002 0.002<0.001 78.96±13.62 79.45±11.24 77.86±12.35 1.055 0.221 77.63±11.01 76.41±12.05 75.56±12.43 2.015 0.064 1.256 1.563 1.862 0.232 0.262 0.0621 9.10±2.01 8.96±2.56 9.11±2.43 1.012 0.153 8.56±2.00 8.75±2.76 8.63±2.13 2.014 0.071 1.596 1.965 1.932 0.532 0.196 0.203

表3 3组治疗前后血脂比较±s)

表3 3组治疗前后血脂比较±s)

组别A 组（n=60）B 组（n=60）C 组（n=60）FP TC(mmol/L)治疗前 治疗后t P TG(mmol/L)治疗前 治疗后7.23±3.13 7.36±2.69 7.39±2.63 2.063 0.065 6.93±2.85 6.86±2.30 6.41±2.01 4.965<0.001 3.256 3.563 3.965 0.002<0.001<0.001 2.30±1.41 2.26±1.20 2.29±1.30 2.632 0.057 2.22±0.96 2.12±1.10 2.10±1.09 1.693 0.485 t 1.596 1.965 1.932 P 0.532 0.196 0.203

表4 3组治疗前后凝血指标比较(s)

表4 3组治疗前后凝血指标比较(s)

组别A 组（n=60）B 组（n=60）C 组（n=60）FP FIB(g/L)治疗前 治疗后t P APTT(s)治疗前 治疗后6.03±2.04 5.98±2.12 5.89±2.16 2.153 0.061 4.89±1.23 5.01±1.45 3.16±1.65 5.565<0.001 4.236 3.225 2.965<0.001 0.002 0.010 39.63±10.45 39.54±11.23 36.53±10.07 1.153 0.682 58.55±12.30 41.54±11.06 68.56±13.23 6.863<0.001 t 2.944 2.902 6.521 P 0.011 0.013<0.001

表5 3组治疗前后血压比较s)

表5 3组治疗前后血压比较s)

组别A 组（n=60）B 组（n=60）C 组（n=60）FP收缩压(mmHg)治疗前 治疗后t P 舒张压(mmHg)治疗前 治疗后159.52±21.23 162.65±22.20 158.42±21.01 2.012 0.635 132.32±19.63 124.45±18.20 118.51±17.10 8.964<0.001 5.746 6.962 5.856<0.001<0.001<0.001 98.63±11.02 97.42±10.25 98.41±11.51 0.845 0.712 86.36±10.14 81.56±10.55 75.52±11.41 12.013<0.001 t 3.236 3.052 2.925 P 0.002 0.001 0.012

1.4 统计方法

2 结果

2.1 3组有效率比较

3组治疗有效率分别为68.3%、71.7%、95.0%，组间比较存在显著性差异，C组有效率高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 3组尿白蛋白及肾功能指标比较

治疗前各项指标间差异无统计学意义 (P>0.05)；治疗后3组患者的24h-MTP均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，且组间比较C组下降最为显著，差异有统计学意义 (P<0.05)；血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)与治疗前相比未见显著变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 3组有效率比较[n（%）]

2.3 3组治疗前后血脂比较

3组胆固醇(TC)治疗后均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，且C组下降幅度超过其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组甘油三酯(TG)治疗前后未见显著性差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 3组治疗前后凝血指标比较

3组治疗后纤维蛋白原(FIB)均较治疗前明显降低，活化部分凝血活酶时间(APTT)明显延长，且组间比较C组变化幅度更为显著，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 3组治疗前后血压比较

治疗后3组患者的收缩压与舒张压均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较C组下降更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨论

糖尿病肾病是一种严重影响患者生活质量甚至危及生命的慢性并发症。DN患者因长期高血糖、高血脂使血液和肾小球内呈高凝状态，凝血障碍是造成肾小球病变发展及病情恶化的重要因素[4]。因此降低血黏度以及抗凝是治疗DN的重要原则[5]。

血管紧张素Ⅱ是肾素-血管紧张素-醛固酮系统中的关键因素，可使肾内渗透压升高，增加尿蛋白滤过，导致肾小球的吸收和过滤功能障碍，给肾脏带来严重功能性损害，最终可导致肾衰竭[6]。雷米普利为血管紧张素转化酶抑制剂，可抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，从而升高血浆肾素活性水平，减少醛固酮分泌，降低血管阻力[7-8]。低分子肝素具有抗凝、抗血栓作用，可起到改善肾脏微循环的作用，同时低分子肝素含带的负电荷多糖可结合肾小球基底膜上的肝素受体，重建电荷屏障，改善肾小球滤过膜的通透性，从而防止蛋白滤出[9-10]。

该研究中结果显示，与单用低分子肝素或雷米普利相比，两者联用的临床疗效及对于肾功能、血脂、凝血指标及血压的改善效果均更加显著。原因在于低分子肝素可通过改善患者肾脏微循环从而延缓肾小球硬化，抑制纤维蛋白和微血栓的形成从而缓解肾小球内压，并扩张肾脏血管，促进血流循环。雷米普利可降低血压，进而改善肾血流动力学情况，同时可抑制肾间质发生纤维化，从而降低尿蛋白排出所造成的肾小管损伤。

综上所述，低分子肝素与雷米普利联用在治疗老年DN中可发挥协同作用，在临床症状的缓解及肾功能、血脂、凝血指标的改善方面效果均明显优于低分子肝素和雷米普利单用。

[1]于珮,陈睿,吕琳,等.低分子肝素与雷米普利单用或联用治疗老年糖尿病肾病的临床观察[J].中华临床医师杂志(电子版),2012(3):169-171.

[2]杨海艳.低分子肝素与雷米普利单用或联用治疗老年糖尿病肾病(DN)的临床疗效分析[J].大家健康(学术版),2014(18):150.

[3]刘向东.低分子肝素与雷米普利单用或联用治疗老年糖尿病肾病的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(22):5596-5598.[4]石黎明,宁勇,郑祥雄,等.低分子肝素钙联合黄芪注射液治疗糖尿病肾病性水肿的临床观察[J].实用医学杂志,2010(6):1030-1031.

[5]邱明生.雷公藤多甙联合低分子肝素治疗糖尿病肾病的临床观察[J].中国现代药物应用,2014,8(22):127-128.

[6]黎鼎.用厄贝沙坦联合雷米普利治疗糖尿病肾病的疗效观察[J].当代医药论丛,2014(16):293-294.

[7]陈兴情,赵小兰,王小芳,等.厄贝沙坦联合雷米普利治疗早期糖尿病肾病的临床观察[J].中国药房,2013,24(48):4554-4556.

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