皮持衡辨治肾性蛋白尿的临证经验

★　何紫阳　钟丽娟　王婷　晏子友

(1.江西中医药大学2013级硕士研究生　南昌 330006；2.江西中医药大学2014级硕士研究生　南昌 330006；3.江西中医药大学附属医院肾病科　南昌 330006)

皮持衡辨治肾性蛋白尿的临证经验

★何紫阳1钟丽娟2王婷2晏子友3

(1.江西中医药大学2013级硕士研究生南昌 330006；2.江西中医药大学2014级硕士研究生南昌 330006；3.江西中医药大学附属医院肾病科南昌 330006)

摘要：尿蛋白作为一个肾脏损伤的重要标识，伴随着肾脏病发生、发展的各阶段。从中医角度分析，蛋白尿的病机可概括为本虚标实，本虚以肺脾肾三脏虚损为主，而三脏的病变是一个渐进的过程，期间可累及肝脏；标实为外感风寒之邪，内生湿、毒、瘀之实累及肾络，二者相互影响，脏腑藏泻失司，则致精微物质失固，表现为蛋白的漏出。皮持衡教授从肺脾肾三脏入手，按肺脾气虚，脾肾气虚，气阴两虚，瘀毒内阻辨证论治肾性蛋白尿。

关键词：肾性蛋白尿；水肿；皮持衡；临床经验

尿蛋白定性试验阳性，或尿蛋白定量试验测得尿中排出蛋白总量>150mg/24h，称为蛋白尿。现代医学认为，肾性蛋白尿是由于肾小球滤过膜的通透性增高，致使大量血浆蛋白漏出，超过了肾小管重吸收的能力而排出体外；持续或大量蛋白尿会引起肾小球基底膜增厚，系膜基质增加而致肾小球硬化，最终出现肾功能衰竭[1]。所以蛋白尿不仅是肾脏病的一个主要表现，还是肾脏病进一步发展的推动因素。现代医学主要依靠糖皮质激素、细胞毒药物等免疫抑制剂治疗蛋白尿，但因其价格及毒副作用导致患者依从性较差，不能长期应用而影响疗效。中医中药以其个体化有效治疗、安全性及相对低廉的价格等优势，使其在蛋白尿治疗领域内发挥越来越重要的作用。

皮持衡教授从事中医内科医疗、教学、科研工作多年,积累了丰富的临床经验,尤其擅长对急慢性肾脏疾病的辨证论治。笔者有幸侍诊于侧，兹将其辨治肾性蛋白尿的临证经验介绍如下。

1病因病机

肾性蛋白尿属于中医的“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴，而蛋白质从中医角度讲属于精微物质的范畴，而精微物质的缺乏又可分为生成不足和丢失过多，肾性蛋白尿一般先因丢失过多的精微物质，导致各脏腑生理功能紊乱，间接又影响到精微物质的生成不足。

1.1本虚主要以肺脾肾三脏虚损为主，可累及肝脏。肺主宣发与肃降。《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《灵枢·痈疽》云：“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理。”皆指出了肺气宣发，输精于皮毛等作用。意指肺把气和水谷精微，布散于全身，内而脏腑，外而皮毛，布散卫气，固护卫表，调节腠理开合，保持肺气通达等。若肺气虚损，外不能固护卫表，致邪犯机体，内不能输布精微物质，影响各脏腑生理功能。脾主统摄。人出生后，机体由脾胃的运化作用从饮食物中摄取的营养物质，称为“后天之精”。后天之精经脾气的转输作用以“灌四傍”，则为脏腑之精。脏腑之精化为脏腑之气，除推动和调控该脏腑的生理功能外，还能充养先天之精。若统摄失司，则精微物质易随水气流失，最后导致各脏腑失养，变生它疾。肾为先天之本，肾精是以先天之精为基础，加之部分后天之精的充养而化成。《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”因此肾精的构成是先后天共同作用的结果，其生成、储藏和排泄，均由肾所主。若肾脏虚损，则精微物质不能封藏，易走小便而出。《诸病源候论》曰：“劳伤肾虚，不能藏于精，故小便而精微出也。”肝主藏血，精血互生，肝不能藏血则精血失敛；肝又主疏泄，若肝气不舒，则易致瘀，肝脾不调，则气机不畅，肝损及肾，则阴亏血少，皆能导致精微物质的缺失。

1.2标实外感风寒之邪，内生湿、毒、瘀之实，累及肾络。风性清扬开泄,易袭阳位，首犯肺卫，肺系受累，既不能布散脾胃之水谷精微，又不能助肾主水，精气不行，则水液停聚，痰瘀他邪可由此酿生，侵袭肾络，肾气不足，则失其封藏之用，精微随尿而出则为蛋白尿。内生湿、毒等邪实皆可致瘀。《血证论》云:“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞生机。”故以上邪实日久可成瘀，瘀阻脉络，则各脏腑功能失司，进一步影响精微物质的生成及固摄。

2辨证论治

人体是一个有机整体，五脏六腑的功能是相互作用的，所以中医的辨证也很少出现单一的证型，常常是多种病因合而为病。可先从病因及相关症状分析，若无明显症状，则可从病机分析，即从肺脾肾三脏入手：患病之初，一般损及肺脾，病程日久，则损及肾脏，最后以脾肾两虚为主。根据以上病因病机，可将肾性蛋白尿的辨证分型归纳为以下几类。

2.1肺脾气虚主症：咳嗽，胸闷，疲倦乏力，少语懒言，易感冒，面色萎黄，食欲不振，舌淡、苔白润，脉细弱。治法：补脾益肺。方选参苓白术散加减。药用：党参15g，土茯苓30g，白术10g，芡实30g，陈皮10g，莲须15g，生甘草6g，山药15g，砂仁10g后下，薏苡仁15g。改原方中的茯苓为土茯苓，取其利湿中有泻浊之功效；改白扁豆、莲子为芡实、莲须，取其祛湿之中兼有固摄的作用。若兼夹风邪者，适当加用祛风之药，如蝉衣、防风、荆芥、徐长卿等；兼有气虚血瘀者，可加丹参、益母草、鸡血藤等；兼有血瘀水停者，可酌情加用泽兰、马鞭草等祛瘀化湿之品。

2.2脾肾气虚主症：头晕，耳鸣，神疲困倦，动则气促，腰膝酸软无力，夜尿频数，食纳欠佳，大便偏稀，舌质淡、苔白，脉细弱。治法：健脾益气，温阳益肾。方选七味白术散合肾气丸加减。药用：党参15g，白术15g，土茯苓30g，藿香15g，木香10g，葛根20g，炙甘草6g，熟地10g，山药15g，山茱萸15g，土茯苓30g，泽泻10g，丹皮10g，仙茅15g，仙灵脾15g。易原方中的肉桂、制附片为仙茅、仙灵脾，亦可改用肉苁蓉、巴戟天，取其温阳益肾之功。

2.3气阴两虚主症：腰酸乏力，面色萎黄，口干，五心烦热，气短懒言，食纳欠佳，夜寐欠安，可有眼睑或双下肢浮肿，大便干结难解，小便量少，舌质暗淡，苔少津，脉弦细或沉细。治法：益气养阴，补脾益肾。方选参芪地黄汤加减。药用：党参15g，黄芪30g，熟地10g，山茱萸15g，山药15g，泽泻10g，土茯苓30g，丹皮10g。因后期易兼湿毒，出现苔黄腻，可加用白花蛇舌草15g、积雪草20g、六月雪20g、泽兰15g；若气虚明显，全身乏力、少气懒言者，重用黄芪；若偏阴虚者，重用生地，并加女贞子、旱莲草；兼有阳虚者，可加菟丝子、补骨脂；偏肾精不足者，加金樱子、芡实；腰痛甚者,加杜仲、续断；兼有血尿者，加小蓟、白茅根；兼有瘀血者，加丹参、当归。

2.4水湿停滞主症：眼睑、颜面甚至全身浮肿，胸闷气逼，腹部胀满，口干不欲饮水，食纳欠佳，寐不能平卧，舌质暗淡，苔滑腻，脉濡滑。治法：通阳利水。日久阳虚者治以温阳利水为法，方选五皮饮合真武汤加减。药用：大腹皮15g，生姜皮15g，茯苓皮15g，陈皮10g，桑白皮15g，白术10g，制附片10g先煎，白芍10g。可适当加用黄芪、薏苡仁等，以求健脾利水之效。

2.5瘀毒内阻主症：精神欠佳，面色少华，时有恶心呕吐，但欲漱水不欲咽，皮肤瘙痒，双下肢水肿，腰酸乏力，食纳差，睡眠欠佳，舌质暗红，苔厚腻，脉沉弦或沉涩。血瘀尚轻者,治以益气活血或养血活血为法,方选补阳还五汤或桃红四物汤加减,并在赤芍、桂枝、丹参、益母草、泽兰叶等药中选用2～4味以和营活血通络；瘀血较重者,治宜行瘀活血，甚则破血行瘀,方选血府逐瘀汤加减,或桂枝茯苓丸加减,并在地龙、水蛭、泽兰叶、益母草等药中选用2～4味,以建和血逐瘀、通络之功。

3病案举隅

熊某，女，44岁，因“发现蛋白尿9年，病情加重伴乏力1月余”于2014年9月24日由门诊拟“慢性肾炎综合征”收治入院。2006年患者无明显诱因出现头晕、眼睑及双下肢浮肿，在当地医院诊断为“慢性肾炎综合征”，予益肾降蛋白等治疗，后多次在外院治疗，效果不佳，仍反复出现浮肿并蛋白尿。2009年出现反复咳嗽，无明显咳痰，一直未予重视。现症见：精神欠佳，腰酸乏力，遇劳更甚，偶有头昏，咳嗽，无明显咳痰，恶风，无畏寒发热，眼睑及颜面部稍有浮肿，胃脘部痞闷不适伴呃逆，偶有反酸嗳气，无胸闷气逼，食纳睡眠欠佳，双下肢轻度浮肿，大便干结，2～3日一行，尿频急，无尿痛，尿中可见较多泡沫，尿量大致正常。舌质淡，苔薄白、根部厚，左寸脉沉细，右寸、尺脉均沉。辅助检查：尿蛋白(++)。据患者病史、症状、体征、舌脉，辨病为石水，辨证为肺脾气虚、瘀水停滞，治疗以补肺益气、健脾化湿为法，方选参苓白术散加减化裁。处方：党参15g，土茯苓30g，白术10g，芡实30g，陈皮10g，莲须15g，山药15g，砂仁10g后下，薏苡仁15g，丹参15g，泽兰15g，乌贼骨10g。水煎服，日1剂，分早晚2次服。服用7剂后浮肿改善，咳嗽稍减轻，胃脘部痞闷不适较前缓解，尿常规示尿蛋白(+)。效不更方，病人继服1个月后，复查尿常规示尿蛋白(-)。嘱病人继服3个月巩固疗效，随访期间未复发。

按：蛋白尿在中医归属精微类物质，出现蛋白尿与肺脾肾关系密切，其前期主要以肺脾病变为主，后期则以脾肾病变为主。患者咳嗽已有5年，久咳伤肺，又患者遇劳则症状加重，劳则伤气，且患者长期的胃脘不适伴二便异常，可辨证为肺脾气虚，治疗以参苓白术散加减。处方改原方中的莲子为莲须，白扁豆改为芡实，取其收敛益肾之功，从中药药理上考虑，二者可有效调节血浆胶体渗透压，改善浮肿症状，对蛋白质的漏出有很好的调节作用。加用丹参、泽兰，取其利水化瘀之效；加用乌贼骨，针对胃脘部不适，取其抑酸之功效。肾性蛋白尿病程漫长，其涉及病种繁多，兼症表现各异，常以虚实夹杂为常见，需要辨证准确，分清主次，平衡补虚与祛邪之效，才能保证治疗效果并避免大方、复方之乱。

参考文献

[1]芦宇,马进.肾性蛋白尿的中医治疗[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(3):92.

(收稿日期：2015-01-16)编辑：万崇毅

中图分类号：R259

文献标识码：A