瓣膜置换术同期射频消融手术治疗合并瓣膜性心脏病房颤的疗效及影响因素分析

任明明，韩 振，冯 钢，许志锋，吴永前，欧阳春

(北京大学深圳医院心血管外科，广东 深圳 518036)

瓣膜置换术同期射频消融手术治疗合并瓣膜性心脏病房颤的疗效及影响因素分析

任明明，韩 振，冯 钢，许志锋，吴永前，欧阳春

(北京大学深圳医院心血管外科，广东 深圳 518036)

目的 观察行瓣膜置换术同期配合射频消融手术治疗合并瓣膜性心脏病房颤的效果，并分析其影响疗效的因素。方法选择2009年5月至2014年5月在我院进行治疗的合并瓣膜性心脏病房颤患者113例。其中63例患者选择瓣膜置换同期进行消融手术的配合治疗，记为观察组。另外有50例患者未进行射频消融治疗，记为对照组。比较两组手术后的转复率以及并发症比例。根据是否转复将观察组分为康复组和未康复组，对比两组的相关指标。并应用Logistic回归分析影响观察组手术效果的因素。结果术后观察组转复率高于对照组，而并发症发生率低于对照组，且术后观察组心功能Ⅲ～Ⅳ所占比例少于对照组，而LVEF高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。根据Logistic回归性分析，得到3个影响观察组手术效果的影响因素，即房颤病程、左心房内径(LAD)以及是否为风湿性瓣膜病变等。结论应用射频消融手术在房颤治疗中能高效提高转复率，降低术后并发症的发生率。其中房颤病程长、LAD长以及风湿性心脏病变的患者手术成功的概率相对更低，需要重视。

射频消融手术；瓣膜置换术；瓣膜性心脏病房颤；影响因素

房颤是心律因心房激动频率超过350次/min而导致的快速性失常病症，临床上没有明显的症状[1]，只能听诊时依靠对心律的判断，再通过心电图得到进一步的诊断结果。心脏性合并房颤是最常见的心律失常疾病之一，其可加大患者中风的危险系数[2]，因此对房颤患者进行手术治疗非常必要。随着医疗技术的不断发展，临床上对房颤的治疗已经广泛应用射频消融手术，保证手术成功率，但仍存在较小比例未转复的患者[3]。本文旨在观察瓣膜置换术同期进行射频消融手术治疗合并瓣膜性心脏病房颤患者的效果，并分析影响效果的因素，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年5月至2014年5月在我院进行治疗的合并瓣膜性心脏病房颤患者113例。其中男性71例，女性42例，年龄35～73岁，平均(46.2±4.2)岁，房颤病程0.8～21.5年，平均(7.8±2.1)年。其中63例患者选择瓣膜置换同期进行消融手术的配合治疗，设为观察组。余50例患者未进行消融治疗，设为对照组。观察组中男性40例，女性23例。年龄35～70岁，平均(46.1±3.5)岁，房颤病程1.2～16.7年，平均(7.2±2.1)年。对照组男性31例，女性19例。年龄39～73岁，平均(46.3±5.0)岁，房颤病程1.4～16.8年，平均(8.5±2.0)年。两组患者在年龄、性别以及病程等基本资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者在全麻后低温环境下进行手术，从胸骨正中作为切口建立体外循环。二尖瓣置换术从左房入口，再将左房血栓清除。主动脉瓣置换术采用升主动脉切口，三尖瓣成形采用De Vega法。观察组手术过程：(1)右心房射频消融手术：主动脉阻断前、右心房行切口，消融路径为房间隔上下腔静脉间，后瓣环至切口，右心耳至三尖瓣前瓣环，下腔静脉至冠静窦开口。(2)左心房消融：升主动脉切断后将房间隔切开并在左心耳处结扎。消融路径为左右肺静脉开口，左右肺静脉间，左上肺静脉口至左心耳，上下肺静脉至二尖瓣后瓣环，若左房前后径超过60 mm需要在左右肺静脉间加上一条径线对左房进行分隔。并在术后对心外膜右心室壁安置临时起搏导线。对照组单进行瓣膜置换手术，不增加消融手术。

1.3 观察指标[4-5]记录所有患者基本资料，包括年龄、性别、房颤病程、监测LAD、体外循环时间(CPB)、主动脉阻断时间(ACC)，计算左心室射血分数(LVEF)。应用NYHA对心功能进行分级统计。在术后进行半年随访，以最后一次随访结果出现窦性心律记为转复。记录术后出血、心律失常等并发症。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标注差(±s)表示。采用多元Logistic回归分析的方法对影响心理状况的因素进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术后相关指标比较 观察组手术转复率达87.30%，显著高于对照组的58.00%，且观察组并发症发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术后相关指标比较[例(%)]

2.2 两组患者手术前后心功能分级和LVEF比较 两组患者在术前心功能分级中Ⅲ～Ⅳ级患者比例及LVEF未表现出差异性(P＞0.05)。在术后观察组心功能Ⅲ～Ⅳ所占比例少于对照组，而LVEF高于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后心功能分级和LVEF比较

2.3 造成观察组手术不同疗效的单因素影响分析 对观察组患者根据术后是否恢复至窦性心律分为康复组(窦性心律)55例和未康复组(未转复至窦性心律)8例。对比两组相关指标，对不同疗效进行单因素分析。其中年龄、性别、心功能以及高血压等未出现明显差异，但康复组房颤病程和LAD低于未康复组，并且风湿性瓣膜病变的患者所占比例大于未康复组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 影响观察组手术疗效的单因素分析

2.4 影响观察组手术疗效的多因素Logistic回归分析 根据Logistic回归性分析，将恢复至窦性心律作为因变量，将其他因素作为自变量，结果显示，房颤病程、LAD以及是否为风湿性瓣膜病变是影响手术疗效的危险因素，见表4。

表4 影响观察组手术疗效的多因素Logistic回归分析

3 讨论

房颤的主要特点是心房激动频率过快，导致心律不齐[6]。房颤在人群中的发生率较高，并随着年龄的增大发生率增加。主要危害是造成患者心悸不适，在心输出量明显降低的情况下减少心脏LVEF。这极易导致血栓，也是脑卒中的潜在危险因素[7]。在临床研究中根据房颤如何转复得到分级，因为瓣膜性心脏病房颤持续的病程相对较长，被归类为永久性房颤。在一般情况下瓣膜性心脏病房颤不能转复，或者在转复后的24 h内复发。因为瓣膜性心脏病房颤的特殊性，所以临床上依靠手术对其进行治疗[8]。传统手术仅依靠瓣膜置换术，但结果不是很理想。许多患者在治疗后仍然存在心房颤动，并且还引发许多并发症，如心律失常、出血等。为保证房颤手术的有效性，临床上开始研究应用消融手术进行配合治疗，获得较好的治疗效果。

本组资料结果显示：观察组患者的手术转复率达87.30%，显著高于对照组的58.00%，且观察组在心功能Ⅲ～Ⅳ患者比例及并发症发生率均明显低于对照组，LVEF高于对照组，与涂涛等的报道一致[9]。射频消融手术是应用稳定电流产生的高热效应对组织的凝固性进行破坏，导致房颤的折返环被阻断[10]。这样不仅直接实现消除房颤的目的，也未对患者产生伤害。相比传统的手术，消融手术几乎不存在心脏切口，不仅减少炎症反应发生率、出血比例，而且极大降低体外循环和主动脉阻断时间。虽然在瓣膜置换术同期引用射频消融手术能提高转复率，但仍存在一定比例的患者未治愈。经Logistic回归性分析显示，影响观察组手术效果的危险因素是房颤病程、LAD以及是否为风湿性瓣膜病变。这一结果与李源等的报道相似[11-12]。其中房颤病程长的患者因为心房结构的改变，已经造成心律严重失常[13]。并且还有可能影响血流动力学，心功能也不断下降，从而加重房颤。这就恶化了手术治疗的基础，对手术效果影响非常大。而消融手术成功的关键在于心房全层与径线的连接程度，若连接不密切就容易造成部分折返。当LAD过大就无法保证连接的密切程度，因此加大了消融失败率。风湿性瓣膜病变的患者本身病程比非风湿性瓣膜病变长，并多见于青年患者。因为风湿性瓣膜病变在长时间改变中会出现二尖瓣越来越狭窄，造成心房压力增加。在心肌结构不断改变的同时，心律逐渐失常，因此手术治疗基础更差。所以，房颤病程、LAD越大以及风湿性瓣膜病变的房颤患者治疗效果更差，转复率更低。临床上需要根据患者的发病特点，制定更有效的救治措施，以保证手术的有效性。

综上所述，在瓣膜置换术同期配合射频消融手术能有效提高手术的转复率，降低术后并发症的发生率。其中房颤病程、LAD的长短以及是否为风湿性瓣膜病变是影响手术效果的主要因素，临床上对房颤的治疗需要根据这些影响因素制定最佳方案，以提高手术的转复率。

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Clinical effect of intraoperative valve replacement and radiofrequency ablation therapy for treating valvular atrial fibrillation and the influence factors.

REN Ming-ming,HAN Zhen,FENG Gang,XU Zhi-feng,WU Yong-qian, OUYANG Chun.
Department of Cardiovascular Surgery,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical effect of intraoperative valve replacement and radiofrequency ablation therapy for treating valvular atrial fibrillation,and analyze the factors that affect the curative effect.MethodsOne hundred and thirteen patients with valvular atrial fibrillation treated in our hospital from May 2009 to May 2014 were enrolled in the study.Sixty-three of the patients were treated with valve replacement combined with radiofrequency ablation(the observation group),and 50 patients were treated with valve replacement without radiofrequency ablation(control group).The cardioversion rate and incidence of complications after operation were compared between the two groups.According to the cardioversion situation,patients in the observation group were divided into rehabilitation group and non-rehabilitation group,with related indexes compared between the two groups.Logistic regression analysis was applied to analyze the factors affecting the operation effect in the observation group.ResultsPostoperative cardioversion rate in the observation group was significantly higher than that in the control group,and the incidence of complications was significantly lower than that in the control group.And the proportion of heart NYHA heart function ofⅢ～Ⅳafter operation in the observation group was significantly less than that in the control group,while the left ventricular ejection fraction(LVEF)was significantly higher than that in the control group.The differences were all statistically significant(P＜0.05).According to logistic regression analysis,duration of atrial fibrillation,left atrial diameter(LAD)and whether the disease was rheumatic valvular lesion were the factors that affect the curative effect.ConclusionThe application of radiofrequency ablation can efficiently improve the recovery ratio in the treatment of atrial fibrillation,and reduce the incidence of complications.The patients with long duration of atrial fibrillation,long LAD and rheumatic heart disease tend to have lower probability of successful operation,which should be paid attention to.

Radiofrequency ablation surgery;Heart valve replacement;Valvular atrial fibrillation;Influence factors

R542.5

A

1003—6350（2015）15—2212—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0799

2015-01-22)

任明明。E-mail：12231339@qq.com