不同呼气末正压机械通气治疗儿童危重症手足口病疗效比较

梁 粤，罗彩梅

(梅州市人民医院PICU，广东 梅州 514031)

不同呼气末正压机械通气治疗儿童危重症手足口病疗效比较

梁 粤，罗彩梅

(梅州市人民医院PICU，广东 梅州 514031)

目的 对比分析不同呼气末正压机械通气(PEEP)治疗儿童危重症手足口病的疗效。方法采用随机数字法将本院2010年1月至2013年7月在PICU住院治疗的70例危重型手足口病患儿随机分为观察组和对照组，每组35例，观察组PEEP设置为8～15 cmH2O，对照组PEEP设置为3～5 cmH2O，对比分析两组患儿治疗24 h后的二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)、pH值、碳酸氢根浓度(HCO3-)、碱剩余(BE)血气指标以及胸部X片改善时间、机械通气时间和住院时间。结果观察组治疗24 h后的PaCO2低于对照组(t=9.437，P=0.000)，PaO2和pH值显著高于对照组(t=6.604、2.830，P=0.000、0.007)；观察组治疗24 h后的胸部X片改善时间、机械通气时间和住院时间均显著短于对照组(t=20.196、19.722、9.093，P=0.000)，且观察组的死亡率明显低于对照组(χ2=5.081，P= 0.024)。结论高呼气末正压机械通气治疗可提高儿童危重症手足口病治愈率、降低死亡率、缩短治疗时间，疗效优于传统呼气末正压机械通气。

机械通气；呼气末正压；手足口病

手足口病是由肠道病毒(EV71、CoxA16)引起的以手部、足部、口腔水疱、斑丘疹为主要临床症状的传染性疾病，多发于3岁以下儿童[1]。一般及时准确治疗1周后即可痊愈，但少数患儿可出现脑膜炎、脑脊髓炎、循环衰竭、肺水肿等并发症，严重者可引起死亡。该病进展迅速，危重症患儿病死率很高[2-3]。临床研究发现，呼气末正压机械通气(PEEP)对治疗儿童危重症手足口病有一定的疗效[4-5]，但目前对PEEP参数设置方面还存有争议。本研究通过对比分析传统PEEP参数与高PEEP参数在治疗危重型手足口病患儿的疗效，以期对今后重症手足口病的临床诊治以及PEEP的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参照《手足口病诊疗指南(2010年版)》随机选取本院2010年1月至2013年7月在PICU住院治疗的70例危重型手足口病患儿，其中男性37例，女性33例，年龄5个月至5岁，平均(2.27±0.64)岁，病程1～6 d，平均病程(3.60±1.67)d。所有患者均存在皮疹、气促、发热和易惊症状，其中心律、血压明显升高者60例(85.71%)、发绀者15例(21.43%)、口吐粉红色泡沫痰者10例(14.29%)、意识障碍者6例(8.57%)。采用随机数字法将患儿随机分为观察组和对照组各35例。观察组患者中男性18例，女性17例，平均年龄(1.80±0.12)岁，平均病程(3.27±1.26)d；对照组患者中男性19例，女性16例，平均年龄(1.92±0.42)岁，平均病程(3.58±1.67)d。两组患者的性别、年龄和病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患儿家属知晓本次研究内容后均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 所有患者均常规给予抗炎、抗病毒、增加营养治疗，具体剂量如下：(1)抗炎：甲基泼尼松龙1～2 mg/(kg·d)，病情较重者可给予10 mg/(kg·d)，2～3 d后下降至1～2 mg/(kg·d)；(2)抗病毒：利巴韦林11～15 mg/(kg·d)；(3)增加营养：丙种球蛋白2 g/kg，分2次静脉滴注，1次/d。(4)奥美拉唑0.6～0.8 mg/(kg·次)，1次/d，预防应激性溃疡。

1.2.2 机械通气方法[6]机械通气方法依照《手足口病医疗救治临床指引(试行)》执行。(1)建立机械通气：所有患者均通过经口进行气管插管建立人工气道，呼吸机使用德尔格Evita-4，呼吸方式采取气道正压辅助通气。(2)呼吸参数：①呼吸频率为22～35/min，吸入氧浓度为60%～100%，潮气量为6～8 ml/kg，具体可根据患儿的具体情况进行设置；②压力峰值设置为20～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，患儿若出现肺出血，可适当增加5～10 cmH2O。③PEEP：观察组患儿PEEP设置为8～15 cmH2O，对照组患儿PEEP设置为3～5 cmH2O，根据每位患儿的肺部具体情况选择范围的数值。(3)撤机指征：①肺部感染好转或已得到很好控制；②较低呼吸机参数下血气分析正常；③不使用镇静麻醉药情况下，患儿存在自主呼吸咳嗽反射；④病程超过7～10 d或疾病急性期已过；⑤胸片无任何异常影像。

1.3 监测指标 观察并记录患儿治疗前和治疗后24 h的血气分析结果，包括二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)、pH值、碳酸氢根浓度(HCO3-)、碱剩余(BE)。在治疗过程中，分别对每位患儿进行胸部X线射片，观察并记录两组临床指标，包括胸部X片改善时间、机械通气时间和住院时间。

1.4 统计学方法 所得数据经双人录入后进行校正并建立数据库，应用SPSS17.0软件对该数据进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血气指标与临床指标比较 两组治疗前的血气指标和临床指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者治疗24 h后的PaCO2低于对照组，PaO2和pH值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。观察组患者治疗24 h后的胸部X片改善时间、机械通气时间和住院时间均显著短于对照组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表1 两组患者治疗前后的血气指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前后的血气指标比较(±s)

注：a治疗24 h后，观察组与对照组比较，aP＜0.05。

组别观察组(n=35)对照组(n=35)时间治疗前治疗24 h后治疗前治疗24 h后PaCO2(mmHg) 56.20±12.36 33.57±4.62a62.69±10.56 44.87±5.37 PaO2(mmHg) 53.33±7.89 86.32±8.76a56.70±11.23 67.20±14.72 pH 7.23±0.13 7.37±0.10a7.25±0.28 7.32±0.03 HCO3-(mmol/L) 26.80±3.35 22.31±6.52 28.38±4.24 20.28±3.42 BE -5.89±0.76 -1.59±1.46 -5.31±1.40 -1.78±1.19

表2 两组患者治疗前后的临床指标比较(±s，d)

表2 两组患者治疗前后的临床指标比较(±s，d)

t值P值2 0 . 1 9 6 0 . 0 0 0 1 9 . 7 2 2 0 . 0 0 0 9 . 0 9 3 0 . 0 0 0

2.2 两组患者的临床疗效比较 观察组患儿中有1例(2.86%)死亡，治疗后痊愈34例(97.14%)；对照组患儿中死亡 7例(20.00%)，痊愈出院 28例(80.00%)。观察组的死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.081，P=0.024)。

3 讨论

作为一种接触性传染病，手足口病的主要传染源为患者、隐性感染者和无症状带毒者，其中，临行期间的主要传染源是患者，患者粪便和咽部体液均可排毒，而流行间歇期的主要传染源为病原携带者。手足口病的主要传播途径主要为密切接触传播，其次为消化道和呼吸道传播。该病于1957年在新西兰首次发现，在世界上呈现散发状态。我国自1981年在上海首次发现病例以来，手足口病在国内呈现散发流行。但从2006年开始，手足口病则呈现大规模爆发，年报告发病率呈现直线上升，重症患儿的比例也逐渐上升，这对家庭和社会带来了巨大的经济和精神挑战[7-8]。临床研究发现，重症病例一般进展较为迅速，主要表现为休克、肺水肿或肺出血引起的猝死，其中神经源性肺水肿引起猝死比例最高。神经源性肺水肿的特征表现为进行性低氧血症和急性呼吸困难，患儿早期一般仅表现为血压升高、心率增快、气促等，这一隐藏表现常被临床医师忽视、延误病情治疗时间而引起病情进展，患儿晚期可出现皮肤苍白和口吐白色或粉红色泡沫痰，检查可发现存在双肺湿啰音、严重低氧血症，且胸部影像检查示双肺大片浸润影，这时患儿则需要及时进行机械通气治疗[9-10]。流行病学研究发现，一般重症期手足口病患儿出现晚期症状时，其病死率高达90%以上[11]。

机械通气的主要原理就是在呼吸机的帮助下，改善通气、维持气道通畅、防止机体缺氧、维持氧合和减少二氧化碳蓄积，辅助机体度过各种因素所导致的呼吸衰竭，维持机体正常通气过程，从而为治疗疾病提供条件。该方法适用范围广泛：①呼吸肌麻痹或无力；②肺部、支气管疾患引起的周围性呼吸衰竭；③肺部手术或胸部外伤；④感染、中毒、脑部外伤及脑血管意外等引起的中枢性呼吸衰竭；⑤心肺复苏等。鉴于机械通气在维持患者正常呼吸的主要作用，目前已经在临床上得到了广泛应用。机械呼吸的建立方式多种多样，有间歇正压通气(IPPV)、间歇指令通气(IMV)、同步间歇指令通气(SIMV)、PEEP等，其中PEEP在重症手足口病患儿治疗中应用最为广泛。PEEP的工作原理是吸气相呼吸机产生正压，将气体压入肺部从而保持呼吸运动时压力比大气压高，进而呼气相中肺部可保持一定正压，主要适用于肺水肿、弥漫性肺不张、重症肺炎等[12]。

本次通过对比传统PEEP参数与高PEEP参数在治疗危重型手足口病患儿的疗效发现：在血气指标上，观察组(高PEEP)治疗24 h后的PaCO2低于对照组(传统PEEP)(P＜0.05)，PaO2和pH值显著高于对照组(P＜0.05)，说明高PEEP对于患者血气指标的改善作用较大。对于呼吸功能不全患者而言，体内必然存在PaCO2和PaO2水平波动，要维持正常生理活动，则必须调低PaCO2和调高PaO2。此外，对临床指标而言，观察组治疗24 h后的胸部X片改善时间、机械通气时间和住院时间均显著短于对照组(P＜0.05)，且观察组的死亡率显著低于对照组(P＜0.05)，进一步说明高PEEP对重症手足口病患儿的疗效、安全性优于传统PEEP。

综上所述，高呼气末正压机械通气治疗可提高儿童危重症手足口病治愈率、降低死亡率、缩短治疗时间，疗效优于传统呼气末正压机械通气。

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1003—6350（2015）15—2310—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0833

2015-01-23)

梅州市科技计划项目(编号：2011B56)

梁 粤。E-mail：lllooo103@126.com