针灸治疗干眼症

曹 颖，薛明新，高卫萍

(1．南京中医药大学第二临床医学院，南京210023;2．江苏省中医院，南京210029)

干眼症［1］(dry eye syndrome)又名角结膜干燥症，临床主要表现为眼部干涩、异物感、烧灼感、胀痛或刺痛、视物疲劳、畏光。现代医学［2］治疗包括人工泪液替代、抗炎、免疫抑制剂、性激素等，治疗时间长、不良反应大，存在很多弊端。中医采用整体观念、辨证施治对本病治疗效果好，其中针灸通过刺激神经兴奋、促进泪腺［3］、睑板腺［4］主动分泌泪液，双向调节性激素水平［5］等环节起到疗效。笔者检索中国期刊全文数据库(CNKI)和维普中文科技期刊数据库(VIP)，搜集2008年1月—2013年6月公开发表的针灸治疗干眼症的临床随机对照实验或临床观察研究，以干眼、干眼症、白涩症为主题词，对针刺、针灸、电针、雷火灸、按摩、穴位注射进行二次检索，共搜索到47篇文献，筛选排除综述、经验总结、相似文献，最终纳入33篇，其中包括27篇随机对照试验和6篇临床观察性试验。笔者从临床疗效、临床操作、诊疗标准和作用机制角度对文献进行分析归纳。总结如下。

1 临床资料

针灸治疗干眼症效果明确，治疗方法存在多样性。在33篇文献中，单纯针刺出现频率最高，为36.36%，共12篇，其次为针药结合(9篇)、电针(4篇)、雷火灸(3篇)，此外还有穴位注射、针灸结合、灸法结合雾化、中药结合按摩、针灸结合药物各1篇。据统计，针灸治疗干眼症平均有效率为84.37%，针药、针刺、电针、雷火灸分别为 85.22%，84.21%，83.53%，77.51%，差异不明显，但疗效明显优于西药人工泪液。黄洁等［6］以针灸结合人工泪液治疗干眼症，停止治疗21 d复测，泪膜破裂时间、泪液分泌量与单纯人工泪液组比较，存在统计学意义(P＜0.05)。黄蓉等［7］研究证实，电针治疗干眼症不仅即时疗效明显，远期疗效亦较好。另外针药结合、电针在改善干眼症状，促进泪液分泌上疗效更优，两者共用可起到协同增效的作用［8-9］。“穴位所在，主治所及”，高卫萍等［10］研究发现，眼周穴位刺激作用显著，局部取穴可改善眼周组织微循环，促进恢复，疗效与治疗方法、穴位的选取有关。徐兴华等［11］以风池穴区别于普通针刺组，采用郑槐山“过眼热”针法，风池穴得气后通过捻转提插行针使得热感传至双眼，气至病所，疗效更佳。

2 方法

2.1 穴位选择 干眼症以眼部不适为主要症状，已有研究［12］表明，单纯眼周针刺治疗能够提高泪膜的稳定性，促进泪液主动分泌，故临床针灸取穴以眼周穴位为主，排名前6位的穴位为睛明、攒竹、太阳、四白、合谷、三阴交。睛明、攒竹为手太阳膀胱经的穴位，前者又为五脉之会，太阳为眼部奇穴，四白为多气多血的足阳明经穴位，针灸这些穴位能起到疏通经脉，调节眼周气血的作用，从而改善眼部症状。四总穴歌云“面口合谷收”，合谷亦为大肠经原穴，能治疗头面部疾病，宣通气血。三阴交为足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经三经交会穴，具有滋阴生津润燥的功效。因此，合谷、三阴交较其他眼部穴位使用更频繁。干眼症的常用穴位按频次高低列入下表，见表1。

此外常用穴位还有:足三里、太溪、鱼腰、百会、肝俞、肾俞、翳风、曲池、丰隆、外关、列缺、血海、光明、复溜等。

表1 常用穴位频次表

2.2 穴位配伍 在33篇纳入文献中，取穴配伍方式主要有3种:局部取穴、局部配合远端取穴、辨证取穴。其中局部远端配合取穴出现20次(60.81%)，频次最高，多配合合谷、三阴交、风池。局部取穴有7篇(21.21%)，辨证取穴6篇，常见为肝肾阴亏型(3篇)，常用肝俞、肾俞、太溪、三阴交等，补益肝肾、滋阴生津。另3篇各自分为3种证型:张鸥等［13］辨证为气阴两虚证、湿热壅滞证、瘀血内阻证3型;何慧琴等［14］辨为肝肾亏虚、热炽阴伤、痰瘀互结3型;冯清云等［15］分为肝肾亏虚证、肺阴不足证、脾虚郁热证3型。虽然取穴上眼周穴位出现频率最高，但临床治疗上常配合远端、辨证取穴，通过调理五脏六腑阴阳平衡，疏经通络，溯本求源，功效兼备。

2.3 操作方法 眼周皮肤肌肉浅薄，进针角度多为直刺、斜刺或平刺，进针深度在0.2～1寸之间。对于针感的记录，在28篇含针刺治疗的文献中，10篇描述为眼部及穴位酸胀，5篇提及得气，13篇未描述，针感的传导对风池穴的描述较多，如向前额、眼部传导［16］，向上向前传导［6］。徐兴华等［11］采用温通法针刺风池，产生热感传至眼睑或眼眶。鉴于眼周穴位血管丰富、靠近眼球，手法宜轻，在19篇提及补泻手法的文献中，有18篇运用平补平泻法，睛明、承泣、球后等穴位于眼眶内侧，为操作安全考虑多不行针或小幅度捻转。电针治疗法，多选用6805c型电针仪，采用连续波，低频(1～2 Hz)，强度以患者能忍受为宜。除1篇未描述电针夹取的穴位外，其余均选用穴位加电针，分别为风池和攒竹，攒竹和瞳子 ，太阳和承泣。笔者考虑眼部穴位加电针刺激，出血瘀青的可能性增加，但文献中并未提及意外事故，有待考究。

雷火灸是常见灸法之一，即可单一使用又可联合使用，主要含有菊花、决明子、青葙子等中药，有清肝明目和血的功效，相比普通艾灸热力峻猛、渗透力强，故作为干眼症的首选。灸疗部位包括回旋额头、双眼、雀啄灸眼部穴位、轮换灸双耳等。宋小莉等［17］配合灸鼻孔刺激眼泪分泌，陈陆泉［18］还配合按摩眼周、耳周穴位治疗。

2.4 时间因素 留针时间、行针次数、治疗频率、疗程长短是针灸疗效的重要影响因素。笔者统计，留针时间为20～30 min，以30 min最为常用;除1篇［19］报道行针30～40 min，其他文献均未提及在留针过程中进行行针操作，笔者认为持续行针30～40 min的可能性较小，患者也难以接受，应该是在留针过程中行针增强针感，仍以静留针为主;治疗频率以1次/d(15篇)和日隔1次(10篇)最为多见;疗程跨度较大，从10 d～3个月不等，其中28～30 d常见，约占50%，有4篇仅描述了1个疗程的天数，未记录总疗程。研究中未出现疗程与疗效的相关性比较，是否在某一疗程内出现疗效峰值，能否进一步提高疗效，如何选取最优疗程值得研究探讨。

3 疗效标准

33篇纳入文献中有17篇参照中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》，5篇参照刘祖国编写的《眼表疾病学》，有3篇未提及诊断标准。秦志勇［20］还选用了刘祖国主编的《眼科疾病学》、张汗承发表的《干眼病记分分级和人工泪液疗效评价的研究》及Lemp MA发表的《New strategies in the treatment of dry-eye states》3篇文献作为参考。笔者查阅上述书目发现，干眼症尚无公认的规范诊断，研究者多为参考引用，自行拟定诊断标准。疗效标准也存在缺如，采用较多的仍为中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》(12篇)，有13篇文献为没有写明疗效评定标准，在20篇公布疗效标准的文章中，均采用治愈、好转、未愈的三分法，但其疗效指数评定存在差异，治愈的疗效指数有≥70%、≥80%、≥90%，直接影响到数据的统计评价。

4 讨论

4.1 机制探讨 干眼症属中医学“神水将枯”“白涩症”范畴，《灵枢·大惑论》云:“五脏六腑之精气皆上注于目为之精”，《灵枢·口问》曰:“目者，宗脉之所聚也”。中医学认为，干眼症的发病与五脏六腑皆相关，与肝肾最为密切，《诸病源候论》记载:“目，肝之外候”“肾生骨髓，髓生肝”，乙癸同源，肝肾相生，肝肾亏虚，气阴不足，目睛失润而发为干眼症。陈小华等［21］认为肝郁化热，灼伤津液而致干眼;谢广芳等［19］认为脾胃虚弱，气血精微乏源，亦可导致目失濡养;黄洁［6］认为本症是由邪热留恋，肺阳不足，脾胃积热及肝肾阴亏所致;高卫萍［3］认为气血瘀滞于下，目珠失于津液输布而干涩。无论责之哪一脏腑，最终均形成共同的病理基础:阴亏津少，目精失润。其发病机制多建立在泪腺功能单位的基础之上［22］，炎症反应、细胞凋亡、性激素失调、神经调节异常是重要的发病因素。针灸对干眼症的治疗机制研究多以泪液分泌量、泪膜破裂时间作为观察指标，研究表明针灸可促进泪液主动分泌、提高泪膜稳定性，亦有报道通过监测治疗前后泪液黏蛋白5AC［23］、乳铁蛋白［24］的表达，发现针灸可促进上述蛋白的分泌，提高泪膜的稳定性。多数研究者推测干眼症与神经内分泌相关，针灸通过刺激神经兴奋，促进泪腺、睑板腺主动分泌泪液，双向调节性激素水平等环节起到缓解眼部症状的功效。

4.2 存在问题和建议 近5年来临床研究表明，针灸对干眼症的疗效明确，相比西药人工泪液，不良反应小、疗效显著且持久，但在临床进一步推广上，笔者提出几点建议:1)针灸治疗以眼部穴位为主，刺激感强，且需每天或隔天治疗，如何选取最有效穴位，精简配穴方案，在尽可能短的疗程内维持疗效并逐步提高疗效，有待进一步研究。2)诊疗标准的混乱，导致纳入标准、观察指标、评效方案的不一，结果必然存在差异，临床研究价值下降，诊疗标准的统一是试验研究的基石，有待进一步完善规范。3)针灸治疗干眼症机制研究较少，这也是针灸疗法受到临床质疑的最大短板，因此深入研究治疗机制是推广针灸疗法的关键。

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