早期应用吲哚美辛治疗中度急性胰腺炎疗效观察

郭志国 丁平 许芳 刘志 王选举 王龙 刘丹丹 曹杰 辛毅

·短篇论著·

早期应用吲哚美辛治疗中度急性胰腺炎疗效观察

郭志国 丁平 许芳 刘志 王选举 王龙 刘丹丹 曹杰 辛毅

近几十年来，在全球范围内急性胰腺炎(AP)发病率逐渐升高。根据新的亚特兰大分级，AP分为轻度AP(mild acute pancreatitis, MAP)、中度AP(moderately severe acute pancrea-titis, MSAP)、重度AP(severe acute pancreatitis, SAP)三类。MAP患者经对症治疗可迅速康复。但有15%的患者因炎症因子的瀑布效应会发展为全身炎症反应综合征(SIRS)，胰腺或胰周发生液体积聚，进而出现器官功能衰竭，即中度AP。若器官功能衰竭持续超过48 h，则进展为重度AP，病死率显著增加。因此抑制炎症因子的产生及释放至关重要[1-4]。吲哚美辛是一种非甾体类抗炎药(NSAIDs)，能够抑制前列腺素合成，抑制血清磷脂酶A2活性，阻止白细胞聚集，减轻炎症反应和重要脏器损伤，多应用于ERCP术后胰腺炎的预防及MAP的治疗，但应用于MSAP治疗的研究甚少。本研究对发病24 h内的MSAP患者给予吲哚美辛栓剂，观察其疗效。

一、资料与方法

1．研究对象：收集2012年11月至2014年10月安徽省宿州市立医院收治的MSAP患者54例，诊断均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组等制定的标准[5]。按照入院顺序应用数字表法随机分为吲哚美辛组(28例)及对照组(26例)。排除标准：(1)对吲哚美辛过敏；(2)急性上消化道出血；(3)发病前两周应用抗凝药；(4)肾功能不全；(5)机械性肠梗阻。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

2．给药方法：吲哚美辛组在常规治疗的基础上加用吲哚美辛栓剂100 mg，塞肛，12 h 1次，连用3 d。对照组在常规治疗基础上直肠给予外形类似的安慰剂，即假栓剂，给药方法与治疗组一致。常规治疗包括补液、抑酸、抑制胰液分泌、补充电解质、对症支持、预防感染等。高脂血症患者给予降脂治疗，合并胆总管结石患者在发病24 h内行ERCP取石术。

3．观察指标：记录患者血淀粉酶下降时间，腹痛缓解时间，Ranson、Balthazar CT评分，并发症发生率，住院时间和病死率。

二、结果

1．一般情况：吲哚美辛组28例，其中男性15例，女性13例，年龄20～89岁，平均(55±20)岁。2例(7.1%)发展为SAP。2例(7.1%)高脂血症，三酯甘油分别为21.4 mmol/L和24.8 mmol/L，予以鼻饲非诺贝特；21例(75.0%)胆石症，其中3例(10.7%)在发病24 h行急诊ERCP胆总管取石术；1例(3.6%)胰管多发性结石；1例(3.6%)环状胰腺；1例(3.6%)出现急性左下肢动脉栓塞。6例(21.4%)并发双侧胸腔积液；4例胰腺假性囊肿(14.3%)。入院时Ranson评分<3分6例，≥3分22例，C反应蛋白(CRP)平均为(185.4±94.2)mg/L。对照组26例，其中男性16例，女性10例，年龄22～82岁，平均(53±15)岁。5例(19.2%)发展为SAP。19例(73.1%)胆石症；3例(11.5%)高脂血症；1例(3.8%)自身免疫性胰腺炎；3例(11.5%)有大量饮酒史。8例(30.8%)并发双侧胸腔积液；6例(23.1%)胰腺假性囊肿。入院时Ranson评分<3分6例，≥3分20例，CRP平均为(168.3±73.1)mg/L。两组患者一般情况具有可比性。

2．血清淀粉酶水平变化：入院时两组患者血淀粉酶水平无明显差异。吲哚美辛组治疗后24、48 h血淀粉酶水平较入院时显著下降，且较同时点的对照组显著下降，差异均有统计学意义(表1)。

3．疼痛程度的变化：入院时两组患者疼痛程度的视觉模拟评分(VAS)无显著差异。吲哚美辛组治疗后24、48 h的VAS评分较入院时显著下降，且较同时点的对照组显著下降，差异均有统计学意义(表1)。但吲哚美辛组对3例胆总管结石患者的止痛效果不佳，且给予盐酸布桂嗪注射液100 mg肌内注射后仍持续腹痛，在行ERCP取石术后疼痛明显缓解。

4．Balthazar CT评分的变化：治疗前吲哚美辛组和对照组患者的Balthazar CT分别为(3.81±1.23)和(3.32±1.47)分，差异无统计学意义；治疗后7 d两组的Balthazar CT评分分别为(0.97±0.24)和(1.63±0.59)分，均较治疗前显著降低，且吲哚美辛组的降低更显著，差异均有统计学意义(t值分别为1.332、5.456，P值均<0.05)。

5．并发症发生率、住院时间及病死率：吲哚美辛组患者SIRS、心力衰竭发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义；但急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及肾衰竭的发生率与对照组的差异无统计学意义。吲哚美辛组患者的住院时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义。吲哚美辛组病死2例，对照组病死5例，分别死于心力衰竭、严重感染和多器官功能衰竭。两组患者病死率差异无统计学意义(表2)。

表1 吲哚美辛组和对照组患者血清淀粉酶及VAS评分的变化

表2 吲哚美辛组和对照组患者并发症发生率、住院时间及病死率比较

注：a为t值

讨论吲哚美辛属于非甾体类抗炎药，通过非选择性抑制环氧合酶-1和环氧合酶-2的活性被长期用于治疗各类炎性疾病，临床疗效确切。吲哚美辛口服生物利用度仅为50%～60%。栓剂虽然通过肛门括约肌时吸收减少，生物利用度亦降低，但不破坏胃酸度，且起效迅捷，优于口服给药[6]。非甾体抗炎药可以有效抑制AP患者血清磷脂酶A2的活性，抑制白细胞的过度激活，减少花生四烯酸代谢产物如前列腺素、血小板活化因子，导致中性粒细胞枯竭，促进胰腺腺泡细胞凋亡，减少胰腺坏死和炎细胞的浸润[7]。另一方面，非甾体抗炎药能够阻止与炎症和细胞损伤相关联的一氧化氮合酶的表达，增加SAP大鼠胰腺血流量，促进胰腺细胞凋亡，降低SAP病死率[8]。

1985年一项30例AP患者接受吲哚美辛治疗的研究结果表明,吲哚美辛组腹痛程度明显减轻，疼痛持续时间缩短，阿片类止痛剂应用减少，疗效显著[9]。2012年一项大宗临床研究证实，短期应用吲哚美辛栓剂可预防ERCP术后胰腺炎，且安全有效，但对Oddi括约肌功能障碍Ⅲ型可疑者无保护作用。Coelle等[10]认为AP时前列腺素具有保护作用，使用吲哚美辛更易加重胰腺组织损伤，增加病死率。本研究结果显示，吲哚美辛组入院24、48h的血淀粉酶水平、腹痛强度、疼痛持续时间、治疗7 d后Balthazar CT评分、住院时间均较对照组明显改善，SIRS、心力衰竭发生率明显少于对照组，但ARDS及肾衰竭发生率无明显差异，两组病死率的差异亦不显著，推测可能与吲哚美辛对于炎症反应的枢纽分子NF-κB的作用较弱相关。

总之，短期应用吲哚美辛栓剂可减轻腹痛程度，减轻胰腺损伤，减少并发症发生率，缩短患者住院时间，具有一定的胰腺保护作用。

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(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.012

宿州市科技计划基金资助项目([2012]82号-11)

234000 宿州市，安徽省宿州市立医院消化内科

辛毅，Email: xinyi0215@sina.com

2014-11-21)