肺原发原始神经外胚叶肿瘤的临床病理观察

彭李博，魏 雪，时姗姗，周晓军，吴 波

0 引 言

原始神经外胚叶肿瘤(primitive neuroectodermal tumour，PNET)是一类主要发生在青少年骨和软组织的恶性小圆细胞肿瘤，原发于肺的PNET 罕见，具有高度侵袭性。截至2014 年8 月，国外文献报道21 例，国内仅3 例个案报道［1－4］。本研究收集2 例原发于肺的PNET，总结其临床病理和免疫组织化学特点，并采用荧光原位杂交(fluorescent in situ hybridization，FISH)检测EWS 基因易位情况，以提高对此肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 例1，女，33 岁，因“反复咯血10 月余”于2009 年2 月入院。患者于2008 年4 月开始出现咯血，因怀孕8 月未行相关检查。CT 显示左下肺有一7 cm×9 cm×10 cm 类圆形肿块影，CT 诊断考虑肉瘤可能。血常规、血生化及血肿瘤标志物检测均无异常，未发现除肺以外其他任何部位的病灶。患者于2009 年2 月行手术治疗。例2，男，17 岁，因“左侧胸痛5 月余，加重2 周”于2010 年3 月入院，伴间断发热，体温峰值为38.8 ℃。曾在多家医院就诊，先后被诊断为“流行性感冒”、“肋间神经痛”、“肺结核”，并予以抗感染、抗病毒及抗结核治疗，治疗效果不佳。CT 示左上肺团块状软组织密度影，大小16 cm×11 cm，左侧胸腔内见液体密度影，左侧第5 肋骨见膨胀性骨质破坏。CT 诊断为左上肺新生物伴左侧胸腔积液，左侧第5 肋骨破坏，考虑肿瘤转移可能性大，行支气管镜活检。

1.2 免疫组化检测 标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，3 μm 厚切片，行EnVision 法免疫组化染色。选用的一抗包括:CD99(O13)、FLI-1(G146-222)、Vimentin(SP20)、Syn(SP11)、P63(4A4)、CKpan(多克隆)、EMA(Ber-EP4)、Desmin(D33)、CgA(LK2H10+PHE5)、TTF-1(8G7G3/1)、CD34(QBEnd/10)，以上抗体均购自福州迈新公司。

1.3 EWS 基因易位检测 使用特异性EWS 双色易位分离探针(Vysis 公司)试剂盒检测2 例石蜡包埋组织中EWS 基因易位情况，按其操作说明书进行。无EWS 易位的细胞核显示为融合信号(即红色和绿色信号并列或有叠加部分呈黄色)，有EWS易位的细胞核则显示分离的红色信号和绿色信号。判读标准:≤10%的细胞核有易位信号为阴性，＞10%的细胞核有易位信号为阳性。

2 结 果

例1 临床病理特征:切除肺叶组织，距支气管切缘2 cm 处见一肿块，大小为10 cm×8 cm×7 cm，切面灰黄，有光泽，鱼肉样。显微镜下瘤细胞排列呈巢团状围绕血管分布，似假菊形团，细胞小、圆或椭圆，浆少，核圆或椭圆，染色深，可见小核仁，核分裂象可见，间质可见黏液、出血及坏死。见图1。免疫组化染色显示CD99、Vimentin、Syn 弥漫阳性，CKpan、EMA、Desmin、CgA、TTF1、CD34 均阴性表达。见图2。EWS 基因易位检测发现EWS-FLI-1 阳性。患者术后1 个月行IAP 方案(异环磷酰胺2 mg+表柔比星80 mg +顺铂30 mg)化疗2 个疗程，于2009 年2月开始随访，经电话随访于术后7 个月死亡。

例2 临床病理特征:灰白条索样组织3 条，长0.4 ～0.6 cm，直径0.1 cm，镜下肿瘤细胞体积小，大小较一致，圆形或卵圆形，呈片状、梁状排列，细胞界不清，细胞质少，核圆，染色质呈颗粒状，核分裂象多见，可见小核仁。免疫组化显示CD99、Syn 均强阳性，EMA、Desmin、P63、CKpan、CgA、TTF1、CD34 均阴性。EWS 基因易位检测发现EWS-FLI-1 阳性，见图3。因术前持续发热未行手术，于入院5 d 后予以IAP 方案化疗7 次，之后予以SBRT 放疗(左肺病灶DT:50 Gy/5fx，等剂量线为72%)。患者化疗效果不佳，复查CT 示左上肺见一巨大葫芦形肿块，大小13 cm×8 cm，病灶侵犯左侧前后胸壁，纵膈及心脏左侧，心包见积液，第5 肋骨见膨胀性骨质破坏，见图4。于2010 年3月开始随访，经电话随访32 个月后死亡。

图1 PNET 组织病理学表现(HE ×200)Figure 1 Pathological features of case 1(HE ×200)

图2 CD99 在肿瘤细胞中的表达(Envision ×400)Figure 2 Expression of CD99 in tumor cells(Envision ×400)

图3 EWS 基因易位检测(FISH ×1000)Figure 3 Detection of EWS translocation gene(FISH ×1000)

图4 PNET 胸部CT 图Figure 4 Chest CT scan of case 2

3 讨 论

PNET 是一种少见的恶性小圆细胞肿瘤，目前认为可能起源于神经嵴细胞、始基性种子细胞和原始间叶细胞，具有神经外胚层分化的特征。PNET的发生是基因调控失常，原始干细胞向神经上皮各个不同阶段分化，甚至向间叶组织分化的结果。PNET 最常发生于软组织和骨，罕见部位的发生亦有个案报道，如肾、胰腺、肝、前列腺、腹股沟区、睾丸及女性生殖道［5－6］，发生在肺部的PNET 十分罕见。

PNET 多见于儿童和青少年，平均年龄＜30 岁，本组病例分别为17 和33 岁。发生在肺的PNET 的组织学特征与其他部位类似，但更具侵袭性。Paik等［7］报道1 例肺原发PNET 最大径达12 cm，本组病例肿瘤最大径10 ～13 cm。影像学表现常缺乏特异性，为巨大软组织块影，密度多不均匀，常见液化区或囊性区，术前易被误诊为“肺结核”或“畸胎瘤”［8］。显微镜下肿瘤细胞密集成片状或分叶状，瘤细胞大小较一致，小圆形，细胞质极少，胞界不清，呈淡红色，核呈圆形或短梭形，异型明显，核染色质细颗粒状，呈椒盐样，部分可见核仁，核分裂象易见，肿瘤内散在不规则坏死灶，部分间质内可见较多厚壁小血管或血窦样腔隙，免疫表型具有向神经分化的特征，表达CD99、FLI-1 和Syn。J Ashraf 等［9］研究显示，CD99 联合FLI-1 是诊断PNET 较特异和敏感的方法，且FLI-1 在PNET 中的表达率为50%～90%。目前认为FISH 检测EWS 基因为诊断PNET的金标准，尤其是对于少见部位发生的PNET。分子遗传学显示具有特征性染色体易位t(11;22)(q24;q12)，受累基因是22 号染色体上的EWS 基因和11 号染色体上的FLI-1 基因［10］。

目前尚无治疗肺PNET 的标准方案，多主张行手术联合局部大剂量放疗及化疗的综合治疗。尽管采取多学科综合治疗，但预后普遍较差，中位生存期2 ～50 个月不等［11］。预后不良相关因素包括:年龄＞18 岁、新辅助化疗疗效不佳和恶性胸腔积液［4］。本组2 例患者分别于随访7 个月、32 个月死亡，提示发生在肺部的PNET 为高度侵袭性、生存期短、预后不佳。本组病例中，患者年龄分别为33 岁，17岁，年纪越大，预后越差，与先前的研究结果一致。Paik 等［7］曾报道1 例在产前2 个月胸部X 线片偶然发现肺部PNET 的病例，与本研究的病例1 类似，均为妊娠后期发现，推测妊娠导致机体激素水平变化能为该肿瘤的诱发因素之一，妊娠是否为其可能的诱发因素，仍有待更多病例的研究。

肺PNET 的鉴别诊断包括小细胞癌和其他小圆细胞肿瘤。小细胞癌患者通常年龄较大，上皮标记CKpan 和TTF-1 阳性。神经母细胞瘤患者的年龄较PNET 患者更小，多在5 岁以前发病，光镜下肿瘤含有神经纤维网，有时可见神经节细胞分化，易发生钙化，免疫组化表达神经纤维细丝蛋白。淋巴瘤的肿瘤细胞为单一幼稚的淋巴细胞，呈弥漫分布，无花瓣状结构，具有明显的T 细胞或B 细胞淋巴瘤的标记物。胚胎性横纹肌肉瘤的肿瘤细胞分布于黏液样基质中，少数幼稚的肿瘤细胞胞质内可见嗜伊红染及核周边分布的多核巨细胞，肌源性标记Desmin、Myogenin、MSA、肌红蛋白、结蛋白细丝可作为鉴别诊断的标志物。

综上所述，肺原发性PNET 罕见，组织学特征为肿瘤细胞大小较一致，小圆形，细胞质少，核呈短梭形，核染色质细颗粒状，核分裂象易见，部分可见Homer-Wright 菊形团结构;选择恰当的免疫标志物(CD99、FLI-1、Syn)及FISH 检测EWS 易位基因可为诊断提供辅助。

［1］ Andrei M，Cramer SF，Kramer ZB，et al.Adult primary pulmonary primitive neuroectodermal tumor:molecular features and translational opportunities［J］.Cancer Biol Ther，2013，14(2):75-80.

［2］ 王明钊，江玉华，罗宜人，等.成人肺原始神经外胚层瘤一例［J］.中华肿瘤杂志，2012，34(1):77.

［3］ 邹雨珮，杨 轶.肺骨外尤文肉瘤/外周原始神经外胚叶肿瘤1 例［J］.疑难病杂志，2012，11(4):306-307.

［4］ 王 振，陈 景，李 兵，等.射波刀联合化疗治疗肺原始神经外胚叶肿瘤［J］.肿瘤，2013(9):845-848.

［5］ 张凤春，唐 雷，马 越，等.126 例外周性原始神经外胚层瘤临床特征及预后因素分析［J］.上海交通大学学报(医学版)，2012，32(11):1490-1496.

［6］ 童明敏，史玉振，田 迎，等.腹股沟区原始神经外胚叶肿瘤1 例［J］.医学研究生学报，2013，26(1):111-112.

［7］ Paik SH，Park JS，Koh ES，et al.Primary pulmonary primitive neuroectodermal tumor:CT and skeletal scintigraphic image features with pathologic correlation(2006:6b)［J］.Eur Radiol，2006，16(9):2128-2131.

［8］ Murphey MD，Senchak LT，Mambalam PK，et al.From the radiologic pathology archives ewing sarcoma family of tumors:Radiologic-Pathologic correlation［J］.Radio Graphics，2013，33(3):803-831.

［9］ J Ashraf M，Beigomi L，Azarpira N，et al.The small round blue cell tumors of the sinonasal area:histological and immunohistochemical findings［J］.Iran Red Crescent Med J，2013，15(6):455-461.

［10］ 唐 霄，王 平，何 英，等.女性生殖道原发原始神经外胚层肿瘤临床病理分析［J］.中华病理学杂志，2012，41(11):729-732.

［11］ 朱金莲，袁苏徐，王晓丽，等.原始神经外胚层瘤预后相关因素分析［J］.中华肿瘤防治杂志，2014(3):228-231.