标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死随机对照临床研究

黎华清，黎志洲，张旺明 (.广东省新兴县人民医院神经外科，广东 新兴 57400;.南方医科大学珠江医院神经外科，广东省神经外科研究所，广东 广州 508)

大面积脑梗死常导致颅压增高、脑疝形成，如不及时缓解颅内压，则有生命危险［1］。单纯内科保守治疗效果欠佳，已得到广泛认可的标准大骨瓣减压术能明显改善该类疾病的治疗效果。我科在2008 年1 月～2012 年12 月期间，共对62 例大脑半球大面积脑梗死患者进行两种手术方式随机对照临床研究，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:所有62 例患者随机分成两组，标准大骨瓣减压－硬膜扩大减张缝合手术(治疗组)治疗32 例，标准大骨瓣减压－颞肌贴敷手术(对照组)治疗30 例。治疗组平均年龄57.09±7.80 岁，对照组年龄平均56.567±8.003 岁，采用T检验，T=0.263，P=0.794 ＞0.05，两组患者年龄比较无显著性差异。两组患者的性别、术前GCS 评分、瞳孔变化以及梗死部位比较无显著性差异，采用卡方(χ2)检验，P ＞0.05。见表1。

1.2 影像学表现:所有病例入院时均行头颅CT 或MRI 检查，梗死面积均大于同侧半球1/2 ～2/3，符合大面积脑梗死诊断标准。见表2。

表1 两组患者临床资料

表2 两组患者影像资料

1.3 手术方法:手术时间为发病后9 h ～5 d。气管插管全身麻醉，采用标准大骨瓣减压术开颅:①头皮切口:起自颧弓上、耳屏前1.5 cm，绕过耳郭至顶结节后沿中线向前至前发际处形成大“?”形皮瓣，注意保护颞浅动脉;②骨窗:向下平颧弓上缘，咬除蝶骨嵴，面积约10 cm ～12 cm×12 cm ～15 cm;③硬膜:悬吊硬膜，放射状或“U”形剪开硬膜;④不切除脑组织行内减压;⑤32 例术中以颞肌筋膜或人工硬膜补片修补行硬膜扩大减张缝合，以恢复颅腔的生理密闭性;⑥30 例术中撕破脑表面部分蛛网膜，将颞肌贴敷于其表面，颞肌边缘与硬膜缘行减张缝合;⑦去除骨瓣，逐层缝合头皮，放置皮下和硬膜下腔引流管。

1.4 疗效评定:两组病例治疗6 个月后对生存者进行日常生活能力(ADL)评定残障和日常生活功能。

1.5 统计学分析:统计学处理资料数据用SPSS19.0 软件处理，各项参数以均数±标准差表示，计量资料采用t 检验，等级资料采用曼－惠特尼U 检验(Mann－Whitney U test)，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例术后减压情况比较:治疗组32 例，术后3 d 临床症状改善15 例，有21 例于术后7 ～10 d 复查头颅CT，环池显影清晰，中线复位;对照组30 例，术后3 天临床症状改善13例，有18 例于术后7 ～10 d 复查头颅CT，环池显影清晰，中线复位。采用χ2检验，χ2=0.078，P=0.779 ＞0.05;χ2) =0.210，P=0.647 ＞0.05。两组病例术后临床症状改善及颅内压下降比较无显著性差异。

2.2 两组病例术后6 个月疗效比较:单向有序材料，采用曼－惠特尼U 检验(Mann－Whitney U test)，Z=－0.488，双侧P=0.623 ＞0.05，两组病例术后6 个月疗效比较无显著性差异。见表3。

2.3 两组病例术后并发症比较:采用χ2检验，χ2=4.015，P=0.045 ＜0.05;χ2=4.249，P=0.039 ＜0.05;χ2=4.623，P=0.032 ＜0.05。治疗组术后并发症如硬膜下积液、术后脑膨出、癫痫等发生率明显低于对照组，二者比较差异有统计学意义。见表4。

表3 术后6 个月疗效比较［例(%)］

表4 两组患者术后并发症比较［例(%)］

2.4 Ⅱ期颅骨缺损修补术手术时间和出血量比较:治疗组有15 例行Ⅱ期颅骨缺损修补术，手术时间为(135.33±11.10)min，出血量为(293.33±67.79)ml;对照组有11 例行Ⅱ期颅骨缺损修补术，手术时间为(164.09±15.30)min，出血量为(372.73±56.41)ml。采用T 检验，T=－5.779，P=0.000 ＜0.05;T=－3.160，P=0.004 ＜0.05，两组比较差异有统计学意义，治疗组在手术时间及出血量方面均少于对照组。见表5。

表5 Ⅱ期颅骨缺损修补术手术时间和出血量比较

表5 Ⅱ期颅骨缺损修补术手术时间和出血量比较

分组 例数 手术时间(min) 出血量(ml)治疗组15 135.33±11.10 293.33±67.79对照组 11 164.09±15.30 372.73±56.41 T 值 －5.779 －3.160 P 值0.000 0.004

3 讨论

大面积脑梗死大多是由颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性闭塞所致，梗死范围应大于同侧大脑半球1/2或者2/3 的面积［2］。CT 表现为大片低密度灶;MRI 表现为:T1加权像上呈低信号，T2 加权像上呈高信号。常伴明显水肿、脑沟回消失、中线结构移位、脑室受压变小或闭死，部分合并有梗死内出血。突然发作的意识障碍、早期出现脑疝为其最主要的临床症状［3］。大面积脑梗死患者内科治疗常不能遏制脑水肿－颅内压增高－脑疝－死亡的病理变化过程，传统内科治疗死亡率高达80%［4］。

目前标准大骨瓣减压术能够降低大面积脑梗死患者死亡率，这一点上已经达成共识，但是关于是否在行标准大骨瓣减压术的同时行硬膜扩大减张缝合还是行颞肌贴敷目前尚无统一定论［5］。王洪正等认为行硬膜扩大减张缝合术能恢复其原来的解剖结构，防止出现血性脑脊液刺激血管，导致脑血管痉挛而加重脑水肿、脑肿胀［6］。但是赵虎威等认为通过颞肌贴敷术可以使颅内外血管间接吻合，建立梗死灶周边脑组织的侧支循环，改善脑缺血，促进意识的恢复，缩短病程，减少并发症的发生［7］。

本组病例对大面积脑梗死行标准大骨瓣减压术中行硬膜扩大减张缝合和颞肌贴敷，比较其短期减压效果，发现术后3天临床症状改善情况及术后7 ～10 天复查头颅CT 情况，两种方法均能达到较好效果(P ＞0.05)。可见，去除足够大的骨瓣是充分减压的基础，硬膜扩大减张缝合并不会影响到减压效果。Rieke 等曾进行去骨瓣减压抢救大面积脑梗死的前瞻性非随机研究，手术组死亡率为34.4%［8］。本组病例中硬膜扩大减张缝合组死亡率为31.25%，颞肌贴敷组死亡率为36.66%，两者间无明显差别，与Rieke 报道的结果相似，均取得满意效果。通过两组病例日常生活能力(ADL)评定比较，颞肌贴敷组与硬膜扩大减张缝合组比较无明显差异(P ＞0.05)。目前研究表明预后主要与梗死部位、梗死灶的大小、年龄、有否系统性疾病以及行减压术的早晚等有关［9］。同时我们发现，硬膜扩大减张缝合组术后发生硬膜下积液、术后脑膨出、癫痫等并发症明显低于颞肌贴敷组(P ＜0.05)。脑脊液漏、脑积水、脑穿通畸形、切口愈合不良等并发症发生率硬膜扩大减张缝合组亦低于颞肌贴敷组，目前由于病例数不多尚未发现两者统计学上的差异，随着以后病例数的增多可进一步检验两者的差别。颞肌贴敷并发症较多主要是因为破坏了脑静水压梯度，不利于脑静脉回流，易发生硬膜下积液、感染及脑脊液漏;渗血可流入蛛网膜下腔，引起术后发热、头痛，甚至阻死蛛网膜颗粒导致交通性脑积水，局部脑组织疝出、缺血、坏死，致脑贯通畸形;后期颞肌与脑表面的广泛粘连及形成颞肌脑疤痕，增加了远期癫痫发生的可能性。在行Ⅱ期颅骨缺损修补术时，我们发现硬膜扩大减张缝合组所有病例分离硬膜时操作过程安全，手术时间较短，出血量少，术后并发症少。颞肌贴敷组分离硬膜时操作难度加大，手术时间延长，出血量增多。

从中我们体会到，对大面积脑梗死行标准大骨瓣减压术时联合行硬膜扩大减张缝合有以下优点:①本术式由于骨窗范围大、位置低，并咬除蝶骨嵴，使侧裂静脉减压更充分，可以有效降低颅内高压，改善脑部血液循环，有利于防止因颅内压增高引起的继发性再缺血。②及早解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，有效地保护了脑干功能，最大程度地提供幕上大脑侧方扩张能力，脑疝因此得以解除，并为术后脑水肿提供向外扩展的空间，有效地保护了脑功能，明显降低其死亡率，减轻其神经功能缺损，也避免了应用大剂量脱水剂引起的内环境紊乱。③通过降低颅内压使侧支循环形成再灌注，从而使缺血半暗区恢复功能。④恢复硬膜固有的解剖结构，重建硬膜的生理屏障，保证了颅腔内容的生理稳定性，避免脑组织过度摆动，防止硬膜下积液、脑膨出及脑室穿通畸形。⑤减张修补后扩大了硬膜腔，颅内代偿空间增大，故可有效缓解术后颅内高压。⑥防止脑组织从切口膨出后嵌顿于骨窗缘，减少骨窗疝的发生。⑦能够减少颞肌及头皮的血液流入蛛网膜下腔，防止蛛网膜颗粒阻死，降低脑积水及硬膜下积液的发生，防止血液加重脑损伤，减轻术后发热、头痛等症状，也可减少脑脊液漏，防止逆行性感染。⑧硬膜缝合后不与脑组织粘连，减少脑组织瘢痕形成，降低癫痫的发生率。⑨有利于日后行颅骨缺损修补术，缩短手术时间，减少出血量，减少颅骨修补术后并发症发生率。

总之，标准大骨瓣减压术能够明显降低大面积脑梗死患者死亡率，联合行硬膜扩大减张缝合能进一步保障其减压效果，减少术后并发症的发生，提高存活患者的生存质量，缩短颅骨缺损修补术手术时间，减少出血量。但需注意本术式不适合于后颅窝脑梗死。

［1］ 刘 泳，阎宏建.手术治疗大面积脑梗死6 例［J］.吉林医学，2012，33(11):2416.

［2］ 赵岳红.大面积脑梗死32 例临床分析［J］.吉林医学，2010，31(33):6070.

［3］ 王振国，刘玉鹏.标准去骨板减压颞肌贴敷术治疗幕上大面积脑梗死［J］.西南军医，2011，13(2):239.

［4］ 田志华，茹小红，郝正家.早期大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗死临床观察［J］.长治医学院学报，2011，25(1):29.

［5］ 张雅静，姚 鑫，杨玉山，等.大面积脑梗死的内外科治疗疗效比较［J］.中华神经外科杂志，2009，25(5):451.

［6］ 王洪正，戴黎萌，许燕球，等.标准大骨瓣开颅减压治疗大面积脑梗死［J］.中华神经医学杂志，2005，4(11):1140.

［7］ 赵虎威，谢 煜，王贤德，等.标准大骨瓣减压－颞肌贴敷术治疗急性大面积脑梗死13 例疗效分析［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13(6):371.

［8］ Rieke k，Schwab S，Krieger D，et a1.Decompressive surgery in spaceoccupying hemispheric infarction:result of an open prospectivetrial［J］.Crit Care Med，1995，23(9):1576.

［9］ 杨树源，只达石.神经外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:1160－1162.