甲氨蝶呤联合超声引导下清宫治疗瘢痕妊娠72例分析

刘明春，王凉凉石狮市妇幼保健院妇产科，福建石狮362700

甲氨蝶呤联合超声引导下清宫治疗瘢痕妊娠72例分析

刘明春，王凉凉
石狮市妇幼保健院妇产科，福建石狮362700

[摘要]目的探讨甲氨蝶呤联合超声引导下清宫治疗瘢痕妊娠的方法及临床疗效。方法选取剖宫产瘢痕妊娠5～9周共72例患者为研究对象，采用甲氨蝶呤注射后，血β-HCG下降，彩超下血供减少后，采用刮匙平行刮出妊娠组织，总结其治疗效果。结果72例患者经治疗7～15 d后，血β-HCG水平低于治疗前，包块明显小于治疗前，有统计学意义(P<0.05)。对于B超复查显示包块周围无血流信号或少许血流信号的66例患者行清宫术治疗，手术时间（6.5±1.5）min，出血量为（110.5±45.5）mL，治疗成功率为92.6%。6例患者采用局部病灶切除术加修补术。结论甲氨蝶呤联合超声引导下清宫治疗瘢痕妊娠的疗效满意。

[关键词]甲氨蝶呤；超声引导；清宫术；瘢痕妊娠

瘢痕妊娠是剖宫产的一种远期并发症，是一种特殊类型的异位妊。，指受精卵着床在既往剖宫产子宫切口瘢痕位置。近年来，随着剖宫产率的居高不下，剖宫产的产妇逐渐增多，瘢痕妊娠的发生率也逐渐增加。患者瘢痕妊娠时可能会导致子宫破裂大出血和子宫破裂，危害患者生命[1]。因此，一旦发现需要及时治疗。临床上瘢痕妊娠治疗方法多样。因保守方法治疗能保留患者的生育能力，治疗成本低，治疗方法简单易行，患者较容易接受。甲氨蝶呤为抗叶酸类抗肿瘤药，当前临床采用合理剂量的甲氨蝶呤治疗瘢痕妊娠十分理想。本研究旨在探讨甲氨蝶呤联合超声引导下清宫治疗瘢痕妊娠的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

自2002年12月—2013年12月该院收治剖宫产瘢痕妊娠共72例患者符合纳入标准。纳入标准：均符合《妇产科学》中瘢痕妊娠的诊断标准；根据临床症状、血HCG、影像学等辅助检查均已确诊；充分的医患沟通后，患者均自愿参与研究；妊娠5～9周，孕囊直径＜4 cm；无腹腔内出血；β-HCG<5000 U/L；患者身体状况良好，血尿常规及凝血功能正常、肝肾功能检查正常、心电图正常；无明显胎心搏动；排除标准：重要器官严重疾病者；肝肾功能及凝血功能异常；活动性腹腔内出血患者；滋养叶细胞性疾病等；无相关药物过敏史。年龄23～40岁，平均（28.5±5.2）岁，孕周（7.5±2.0）周。本次妊娠距上次剖宫产时间6个月～13年，平均（6.5±3.3）年。分娩次数1～4次，平均（1.5±0.5）次。

1.2方法

所有患者采用甲氨蝶呤注射后，血β-HCG下降或彩超下血供减少后清宫。每天肌肉注射甲氨蝶呤，1 mg/kg，连续5 d为一个疗程。治疗一个疗程后，若血β-HCG下降不理想，则再次肌肉注射治疗。所有患者均于治疗后1～2 d行超声复查，以后每3d复查1次彩超和血β-HCG，当超声显示孕囊缩小，孕囊周围的血流消失或明显减少，而且血β-HCG的水平下降至500 U/L以下时，在彩超的监测下行清宫术治疗。清宫前均开放静脉通道，做好大出血的抢救准备，有急诊开腹条件。清宫术后每周检查彩超和血β-HCG的情况，直至患者的异位妊娠包块完全消失及血B-HCG恢复至正常。若治疗期间患者出现阴道大出血，则根据患者的病情采用相应的方法治疗。

1.3观察指标

记录患者的血β-HCG以及患者瘢痕区病变包块大小的变化。治疗成功的判定标准为患者终止妊娠，临床症状消失，经彩超检查孕囊包块减小或消失，血流信号明显减弱或消失，血β-HCG恢复正常水平[2]。治疗失败为患者治疗后仍然腹痛，经B超检查腹部包块无明显变化，2周后血β-HCG水平未出现明显变化。

1.4统计方法

2　结果

72例患者经治疗7d后，血β-HCG和包块面积低于治疗前，有统计学意义(P<0.05)。见表1。对于彩超复查显示包块周围无血流信号的66例患者行清宫术治疗，手术时间4～10 min，平均（6.5±1.5）min，出血50～200 mL，平均（110.5±45.5）mL，均未出现大量出血，治疗成功率为91.6%(66/72)。将取出的组织进行病理检查为变性坏死的绒毛组织及脱膜，血块。6例患者因大量出血及包块无明显缩小，血HCG下降不明显，采用局部病灶切除术加修补术治疗。

表1　患者治疗前后血β-HCG及包块大小的变化

3　讨论

瘢痕妊娠是一种特殊的异位妊娠，随着剖宫产术后的育龄妇女人数剧增，近年来的发病率有逐渐增加的趋势，引起了妇产科临床医师的广泛关注。就目前而言，瘢痕妊娠的发病机制尚未完全清楚，可能与以下因素有关：剖宫产导致子宫内膜受损，使受精卵着床、滋养细胞生长时侵入子宫肌层，在切口处移植[3]。另一方面，剖宫产术切口缝合错位，对合不良、缝合过密出现缺血坏死，或术后切口处发生感染，导致瘢痕组织裂隙，形成憩室等。

随着对瘢痕妊娠的认识加深，寻找安全有效，经济便利的瘢痕妊娠的治疗方法已经成为妇产科医师研究的重点课题。早期有效治疗及安全治疗是必要条件。该研究采用肌肉注射甲氨蝶呤后超声引导下刮宫治疗，结果显示治疗后的成功率为91.6%，治疗后的β-HCG水平为（724.7±51.2）IU/L，治疗后的包括大小为（7.35±1.27）mm2显著小于治疗前的（25.73±2.48）mm2。甲氨蝶呤可阻断二氢叶酸还原为四氢叶酸，是一种细胞周期特异性药，主要作用与G1S及G1转换期细胞，该药的治疗的目标包括杀死胚胎，清除孕囊[4]，保留生育功能。甲氨蝶呤可竞争性结合二氢叶酸还原酶，抑制叶酸向四氢叶酸的转化，阻断嘌呤和嘧啶的合成，干扰、阻止DNA、RNA的合成及蛋白合成。胚胎属于滋养型细胞，对甲氨蝶呤具有很高的敏感性，可终止胚胎的发育[5]。此外，甲氨蝶呤不会对后续妊娠产生任何不良影响，应用起来安全性也较高[6]。临床治疗中选用甲氨蝶呤肌肉注射，当血HCG恢复近正常水平，在超声的监测下后再刮宫，可大幅度降低术中出血，避免子宫穿孔的危险。已经有研究证实，采用甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠能有效降低患者的血清β-HCG水平，包块缩小[7]。该研究也在一定程度上证明了次观点。

然而，病例的选择很重要，对于血HCG水平太高、有胚芽及心管搏动，注射甲氨蝶呤效果不明显的；突向子宫浆膜层的，应采取个体化方案。在治疗过程中，应密切观察术中的出血量，当阴道大量出血时，可采用局部病灶切除术、直视下清宫+子宫修补术或子宫切除术治疗。近来有研究显示，超声引导下病灶局部注射甲氨蝶呤比肌肉注射能够取得更好的效果[8]。本课题将下一步针以上研究开展深入的探讨。

综上所述，甲氨蝶呤联合超声引导下清宫治疗瘢痕妊娠的疗效满意，有利于保留患者的生育能力，方便经济，在一般医院都可以完成，特别在基层医院无疑是一个理想的治疗方法。

[参考文献]

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[3]秦娟，高原，陆安伟，等.子宫瘢痕妊振中止治疗32例分析山东医药，2013，53 (18)：69-71.

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Methotrexate Combined with Ultrasound Guided Curettage in the Treatment of Scar Pregnancy Analysis of 72 Cases

LIU Ming-chun，WANG Liang-liang
Obstetrics and Gynecology Department, Shishi Maternal and Child Health-Care Hospital, Shishi Fujian 362700

[Abstract]Objective to investigate the method and clinical curative effect of methotrexate combined with ultrasound guidance in the treatment of scar pregnancy. Methods 72 cases of cesarean scar pregnancy patients with 5 ～9 weeks were chosen as the research object, they were given methotrexate injection, and then were given parallel scraping curette pregnancy tissue after blood -HCG decreased and color Doppler ultrasound blood supply decrease. Their therapeutic effect was summarized. Results after 7d～15d of treatment, serum -HCG level in 72 cases of patients was lower than before, bag piece was smaller than before, there were statistically significant (P<0.05). 66 cases of patients that their B ultrasound examination showed that mass around without blood flow signal or a signal of blood flow were given uterine curettage treatment, the operation time was（6.5±1.5）min, the amount of bleeding was（110.5±45.5）mL, the success rate of treatment was 92.6%. 6 cases were treated by local resection plus repair. Conclusion methotrexate combined with ultrasound guided curettage for the treatment of scar pregnancy curative effect is satisfactory. [Key words]Methotrexate; Ultrasound guided; Curettage; Scar pregnancy

[中图分类号]R714.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2015）07（c）－0126-02

[作者简介]刘明春（1969-）女，本科，甘肃靖远人，副主任职称，主要从事妇产科的相关工作。

收稿日期：（2015-03-05）