撤热存津治疗干燥综合征经验

吴斌

【摘 要】 干燥综合征以阴虚燥热为基本病机，其中燥热是本病的主要矛盾。撤热存津是解决口眼干的有效方法，针对肝胃郁热引起的口干、眼干，治以清胃泻肝为主，临床疗效可靠。文章在总结临床实践基础上提出经验方，并以临床案例论述。

【关键词】 干燥综合征；撤热存津；阴虚燥热

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.08.012

干燥综合征（sj?gren's syndrome，SS）是一种原因未明、以外分泌腺高度淋巴细胞浸润为特征的自身免疫疾病，属中医学“燥痹”范畴。SS以侵犯泪腺、唾液腺为主，临床以口、眼干燥为主要症状，还可伴有腺体外表现，如关节炎、肌痛、皮疹、猖獗龋齿等症状。本病多发于40～60岁女性，在我国发病率呈明显上升趋势[1-2]。中医药治疗SS优势明显，本文在病机分析的基础上，结合临床经验，提出撤热存津是治疗SS的有效方法。

1 SS的危害和治疗现状

SS早期症状较轻，常常被患者或医生忽视，由于本病可累及腺外器官，造成全身系统性损伤。如累及呼吸系统，以肺间质病变为主，部分患者可呈弥漫性肺纤维化，临床出现干咳、气促、乏力，甚至呼吸衰竭而死亡[3]。累及消化系统，因胃肠分泌腺体受累出现萎缩性胃炎、原发性胆汁肝硬化、胰腺炎等[4]。累及肾脏，以损害远端肾小管功能为主，突出表现为肾小管性酸中毒、尿浓缩功能障碍等[5]。累及神经系统，出现末梢痛觉减退、植物神经损害等病变[6]。另外，累及甲状腺可合并甲状腺功能减退[7]，累及血液系统可出现白细胞减少、血小板减少等[8]。SS在我国发病率为0.3%～0.7%，在风湿病中的发病率仅次于类风湿关节炎，成为风湿病中的第二大疾病[9]，可见SS的临床危害性很大。及时准确的诊治对减小其临床危害性是十分有意义的，但目前现代医学的治疗手段有限，常以多饮水、人工泪液等对症治疗为主，疗效不确定；有明显炎症（ESR、CRP升高）或累及内脏时则以糖皮质激素和免疫抑制剂治疗为主，然而长期服用副作用大。中医药治疗SS的优势明显，笔者在临床实践中发现，多数SS患者经单纯中药治疗能明显改善口眼干症状、缓解内脏受损，甚至能够使ANA、SSA、SSB等自身抗体转阴，明显提高患者的生活质量。

2 SS的病因病机

2.1 SS的基本病机 津液不足是SS的主要表现，早在《黄帝内经》就提出“燥盛则干”的理论，宋金时期的病机十九条特别提出“诸涩枯涸，干劲皴竭，皆属于燥”，故“燥”是本病的重要病因，燥热是造成津液丢失的关键环节。燥热又有内外之分，年迈体衰，内伤积劳，神气内耗，渐至精血阴亏，诸脏失濡，虚热乃生，燥热乃积，此为内生之燥热；外燥即为外感时燥病邪，如长夏之后，入冬以前的温燥邪气。此内外燥热合邪，相因为病，从而加重津伤液耗，造成机体津液绝对或相对不足。本病好发于老年女性，此时女性天癸渐竭以致冲任空虚，致使脏腑失调，阴虚阳盛。如遇燥邪乘虚侵入，则阴伤津亏，燥热变生，发为燥病。现代医学亦证实，更年期雌激素减少是诱发本病的重要因素[10]。故本病的病机以阴虚为本，燥热伤津为标，阴虚和燥热互为因果，形成SS的恶性循环。

目前，多数学者将SS的病机归纳为气阴两虚、阴虚内热、外感燥毒、痰热内蕴、瘀血阻滞等[11]。燥热为患可耗气伤津加重气阴两虚、阴虚内热；燥热甚者为毒，如常见的慢性唾液腺炎和慢性腮腺炎的腮腺肿胀，其病理基础是血管炎致使腺管堵塞，继发感染，从而导致口眼干症状的加重；此外燥热还可炼津为痰、津枯血瘀出现痰热内蕴和瘀血阻滞等表现。故本病虽以阴虚为本，燥热伤津为标，但燥热是发病的关键因素。

2.2 脏腑功能失调与SS 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是津液代谢的中医概括，与SS关系密切的主要是肺、脾（胃）、肾、肝。其中肾以阴虚为本，因燥易伤肺，易耗气伤津，故肺阴不足亦极其常见。气能生津、行津，津液生成赖于脾胃的运化功能。脾虚则气运失常，津液无气之推动，则输布异常而燥。本病患者常有疲乏症状，此即为脾虚的重要表现，故本病气阴两虚与肺脾肾为主。口干、眼干是SS的主要临床症状，燥热为患，胃热偏盛，则上可灼伤肺津，下可耗损肝肾之阴，胃肠津伤，津亏无以上承故口干、舌红绛、无唾液。肝开窍于目，泪为肝之液。肝热循经上注于目系，则眼干、眼痒涩痛、欲哭无泪、羞光畏明、目红赤等。故燥热则以胃热、肝热为主。脏腑的定位分析对于临床用药具有实际指导作用，本病应抓住主要矛盾“燥热”和主要脏腑肝胃论治。

3 撤热存津辨治SS 关于SS的论治，现代医家百家争鸣[12]。潘文萍等[13]以燥毒立论，认为燥毒是贯穿本病始终的关键因素，提出清热解毒、润燥化瘀的治疗法则。金实[14]认为，津液的生成和输布障碍是导致燥证的关键，在养阴生津的同时应注意疏导布散津液，通行络道，因此，把治疗重点放在肺上，提出清肺、润肺、开肺、通络的治疗原则。王晶等[15]根据“脾胃为后天之本，气血生化之源”的理论，提出应从调理脾胃入手，才能生津治其本。张艳等[16]提出以补肾阴为主，兼补五脏，并根据病因、病理产物的不同，随证治之。顾军花等[17]提出中医肝的功能涵盖了与SS发病紧密相关的筋膜、脏腑，是人体气血津液流通的通道，着重从肝论治。于洪等[18]认为，少阳三焦经腑瘀阻，失于通畅，使气血津液、水谷精气不能上乘，失于濡养润泽致燥，提出从三焦枢利论治。刘永年[19]提出流津润燥法治疗SS，即应用补气、温阳、活血、解毒等方法，使患者津充气足，脉道通利，津液流布，从而使津液能上承于口眼，润泽于肌肤，充养于五脏，“燥”也自然得解。临床上还有少部分患者是因气不化津所致，虽口眼干燥明显，却多不欲饮，或渴不多饮，主要是因为中阳虚衰，气不化津，津不上承所致，治疗必须燥湿同投，甚至需温阳化湿[20]。纵观各家学说，体现了在滋阴润燥总原则的基础上，参以五脏辨证论治。

笔者在临床实践中学习各家经验，体会到燥热是本病的主要矛盾，大多数患者以燥热为主，因热而燥，确有极少数患者是因中阳虚衰，气不化津，津不上承所致。笔者既往临床上因为“燥”以滋阴润燥为主治疗，忽视了“燥热”在发病中的主导地位，未对脏腑进行针对性治疗，结果临床疗效不满意。经反复推敲发现，口眼干燥是SS的主要症状和关键的诊断依据，根据脾开窍于口、肝开窍于目，结合中医脏腑理论，理清SS的病机层次，紧抓燥热伤津的基本矛盾，围绕撤热存津的总治则，治以清胃泻肝为主，当干燥症状改善后，再以益气养阴、生津止渴论治。临床发现，撤热存津是改善口眼干燥最有效的治法，其效迅速，即使是肝肾阴虚之重证，应用该法临床疗效也优于单纯的滋阴润燥。笔者在临床实践中总结如下处方治疗SS，取得满意疗效。药用石膏30 g、知母15 g、芦根30 g、夏枯草15 g、桑叶15 g、菊花15 g、黄芪60 g、北沙参30 g、麦冬15 g、生地黄15 g、葛根30 g、牛膝15 g，根据病机适当调整中药剂量。方中石膏、知母、芦根清胃生津以治口干，夏枯草、菊花清肝明目治疗眼干，黄芪、北沙参、麦冬、生地黄益气养阴以治肺肾气阴两虚之本，葛根、桑叶升脾宣肺促进津液运行，佐以牛膝活血化瘀、引热下行。临床视具体病情进行加减，如见腰膝酸软、舌红无苔，久病肝肾阴虚者，去北沙参、生地黄，加山茱萸、枸杞子；纳差、便稀、乏力、舌淡胖者，加党参、焦白术、茯苓；肺间质病变干咳、气促、乏力、舌紫暗者，加三棱、莪术、红花；腮腺肿痛、热毒明显者，加皂角刺、紫花地丁；脘痞、舌淡红苔腻者，加藿香、紫苏叶；关节疼痛者，加白土苓、忍冬藤等。

4 病案举例

【病案1】 患者，女，43岁。因无明显诱因出现口干、眼干2年，加重4个月，于某医院风湿专科完善相关检查，确诊为SS。给予帕夫林等药物治疗1个月后症状无明显改善，为寻求中医药治疗于2012年3月7日来院就诊。患者口干、眼干明显，乏力，纳可，眠差，大便稀，舌尖红，苔薄黄，脉细。外院检查：血常规WBC 12.3×109·L-1，RBC 6.49×1012·L-1，尿常规正常，IgG 17.9 g·L-1，IgA、IgM、补体C3、补体C4、ESR、CRP均正常，ANA（+），SSA（+）、抗Jo-1抗体（+）。中医辨证：燥热津亏，气阴两虚。处方：石膏30 g、知母5 g、芦根20 g、夏枯草5 g、桑叶15 g、菊花15 g、黄芪45 g、北沙参10 g、麦冬10 g、葛根30 g、牛膝5 g、肉桂6 g。7剂，水煎服。停帕夫林。

2012年3月15日二诊，口干有所缓解，仍乏力明显，眠差，二便可，舌淡红，苔薄黄干，脉沉。处方：石膏30 g、知母15 g、芦根20 g、夏枯草15 g、桑叶15 g、菊花15 g、黄芪60 g、北沙参30 g、麦冬10 g、葛根30 g、牛膝15 g、生地黄10 g、夜交藤30 g、党参15 g。21剂。

2012年4月10日三诊，患者口眼干燥明显好转，仍感易疲倦，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方党参加量至30 g，加延胡索20 g，此后以此为基础方辨证加减治疗2个月，口眼干燥症状轻微。

2012年9月6日复查ANA（+）、抗Jo-1抗体（+），RBC 6.30×1012·L-1，尿常规、IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4、ESR、CRP均无异常。患者很满意疗效，间断服用上方加减治疗，停药期间以菊花、枸杞子、麦冬、胖大海泡水服。

2013年3月22日复查血常规、尿常规、IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4、ESR、CRP、ANA、ENA均正常，无明显的口眼干症状，为巩固疗效，间断上述治疗3个月复查上述指标，结果均正常。停服中药，半年后复查均无异常。

按语：本例患者初诊肝胃郁热较盛，以清胃泻肝为主，益气养阴为辅，考虑病程较长，给予肉桂引火归元；二诊疗效不显著，撤掉温热的肉桂，加大清热中药的剂量，口眼干燥症状缓解明显；三诊加活血的延胡索以防寒药凝血，间断治疗1年，各项指标恢复正常，自身抗体亦转阴，表明撤热存津是治疗SS的有效治法。

【病案2】 患者，女，49岁。反复口干半年，加重1个月。患者1个月前于外院确诊为SS，于2013年2月20日来院就诊。现口干明显，伴眼干，腹泻，神疲乏力，易外感，背心痛，舌淡胖，苔薄白，脉细。患者述近期服中药治疗，但服后口干加重，分析处方以干姜、肉桂、细辛等试图温脾化饮。刻诊辨证：脾虚燥热伤津。处方：黄芪60 g、北沙参30 g、焦白术15 g、防风15 g、茯苓15 g、麦冬15 g、枸杞子15 g、女贞子15 g、墨旱莲30 g、知母15 g、芦根20 g、炒栀子15 g、炒三仙各15 g、白首乌30 g、炙甘草6 g。7剂，水煎服。

2013年2月28日二诊，患者口干稍减，腹泻已愈，继以黄芪30 g、北沙参30 g、麦冬15 g、生地黄15 g、玉竹15 g、葛根15 g、天花粉15 g、芦根30 g、石膏30 g、知母15 g、夏枯草15 g、桑叶15 g、菊花10 g、延胡索20 g加减，治疗半年，无明显口眼干等症。停服中药，随访半年，病情稳定。

按语：多数SS患者表现为舌红、苔少，但也有少数患者表现为舌淡胖、苔薄白，类似有水湿内停之兆。故有的医生采用温脾化湿进行治疗，往往疗效不佳。究其原因为忽视了阴虚燥热的本质，这类患者在撤热存津的基础上，佐以健脾益气，疗效可以期待。

【病案3】 患者，女，46岁。反复口眼干10年，伴咳嗽3年。患者8年前于外院确诊为SS，3年前因反复干咳发现肺间质纤维化，于2013年8月10日来院就诊。患者口眼干明显，形体消瘦，干咳，活动后喘累，舌暗红，无苔，脉细数。给予撤热存津、清胃泻肝，处方：石膏30 g、知母10 g、芦根10 g、夏枯草10 g、桑叶5 g、菊花5 g、黄芪30 g、北沙参20 g、麦冬15 g、葛根10 g、牛膝10 g、生地黄15 g、莪术15 g、红花10 g。水煎服，治疗3周。

2013年8月31日复诊，口眼干明显缓解，舌面可见少许白苔，继续加减治疗3个月后喘累好转，自述治疗前每分钟只能跳绳20个，现能跳50个。继用上方加积雪苷片治疗半年，复查胸部CT，病情稳定，与1年前对比无明显变化。

按语：SS常伴有内脏损害，其中以肺间质病变为主，多为久病津枯化瘀所致。本例患者在清胃泻肝、养阴润燥纠正基本病机基础上，重用活血通络、软坚散结中药，可阻止间质病变的发展。

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收稿日期：2015-04-10；修回日期：2015-05-20