马武开教授从毒蕴血瘀论治干燥综合征经验拾萃

和秀丽 侯雷 曾苹 王莹 马武开

【摘 要】 马武开教授认为“瘀毒”在干燥综合征的发病中有重要作用，津枯血瘀、燥盛成毒是干燥综合征发病的根本病机，采用生津养血、化瘀通络、清热解毒法治疗干燥综合征，取得显著疗效。

【关键词】 干燥综合征；毒蕴血瘀；解毒化瘀；马武开

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.010

马武开教授是贵州省省管专家、贵州省优秀青年科技人才培养对象、贵州省中医特色治疗风湿病科技创新人才团队领衔人、贵阳中医学院学术带头人、贵阳中医学院第二附属医院风湿免疫科主任。他从事风湿免疫病临床和科研工作20余年，运用中医方法治疗干燥综合征（sj?gren's syndrome，SS）有其独特的见解。现将马武开教授基于毒蕴血瘀分证论治SS经验体会介绍如下。

SS是一种自身免疫功能紊乱导致的以外分泌腺破坏为主，兼有多个系统损害的风湿免疫性疾病。本病发病率高，多发于40岁以上女性，其发病机制主要是由于自身免疫的过度应答反应，造成外分泌腺大量淋巴细胞、浆细胞浸润，使腺体细胞破坏，功能丧失，从而出现一系列临床症状及体征。本病属中医学“燥痹”“燥证”“消渴”等范畴。目前，尚缺乏特效治疗，现代医学治疗主要以改善症状为主，而中医药治疗显现出独特的优势。马武开教授认为，津枯血瘀、燥热成毒是SS的根本病机，遂采用润燥解毒、化瘀通络法治疗SS取得良好临床疗效，经过长期的临床研究，形成润燥灵经验用方，处方：生地黄20 g、玄参20 g、紫草10 g、穿心莲10 g、白花蛇舌草10 g、肿节风30 g、五味子15 g、赤芍10 g、三七20 g。

1 清虚热为标

马武开教授认为，SS的发病以阴虚为本，燥热为标，津液亏损不能正常滋养濡润筋骨、四肢百骸、经络九窍，进而产生一系列病理变化。《素问·阴阳应象大论》曰：“燥盛则干。”津之为液，润肤充身泽毛，若雾露之溉，故津充则润，津亏则燥。女子以阴血为本，而50岁后女性天癸渐竭，冲任空虚，故马武开教授认为，阴虚津亏主要责于脏腑精血不足。SS的发病以45～55岁围绝经期妇女居多，此阶段妇女主要表现为神经内分泌系统紊乱，多出现潮热、出汗等类似阴虚内热的症状，这与阴虚内热致燥痹的理论相契合，故治当求其本，宜滋阴救液。王梓淞等[1]认为，热邪流于阴分，相火方盛而致精极实热，主要责之于肺、胃、肾、肝等脏腑。马武开教授将阴虚内热分为肺阴亏虚、胃阴亏虚、肾精不足，基于润燥灵汤分证论治加减，“上焦开发”，通过肺的宣布和发散，将水谷精微及津液布散于周身，滋养脏腑，润泽皮毛；肺燥阴虚，津液失于滋布，加用沙参、百合、玉竹、芦根等养阴增液。胃阴亏虚，虚热内生，损耗津液，加用石斛、麦冬、乌梅、生地黄、玄参养阴清热。缺少唾液的本质是肾气亏损，肾水不足[2]。因肾在五行属水，在液为唾，肾藏精，为先天之本，故阴虚津亏主要责于肾之精血不足，加用黄精、墨旱莲、五味子、怀牛膝、杜仲、菟丝子滋补肾阴。马武开教授在补肾精血时，常常加入补肝明目类药物，因为SS患者多有眼干、结膜炎等一系列眼部症状，而肝在窍为目，在液为泪，药用谷精草、枸杞子、女贞子等滋阴补肝明目，能在一定程度上改善SS患者的眼干、结膜炎等症状。阴虚内热，热伤阴津而致阴虚津亏，故在临床用药上应佐少量清虚热药，如山栀子、牡丹皮、赤芍、紫草、生地黄清热凉血，养阴生津；在使用养阴药的时候，切勿滋腻，以防腻碍脾，加重痰湿的发生。

2 治燥毒为本

马武开教授认为，SS的发生与“燥毒”密切相关[3]。《素问·五常政大论》云：“燥盛不已，酝酿成毒，煎灼津液，阴损益燥。”记载了燥毒日盛损伤津液的机制。燥为热之渐，火乃热之盛，燥邪可化热生火成“毒”。中医学认为，“毒”系脏腑功能和气血运行失常所致体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多，以致邪气亢盛，败坏形体而转化成毒。燥伤津，阴亏尤能致燥，二者常为因果。马武开教授认为，“燥毒”如不及时驱除，进一步灼伤津液，伤阴化燥，内则五脏六腑失其所养，外则五官诸窍失其滋润。在治燥毒时，马武开教授根据燥毒侵及的部位，基于润燥灵汤适当加减药物，燥毒侵及口鼻，燥火上炎则鼻咽干燥，燥毒侵及口，燥火上炎则口唇皸裂，舌体光瘦，口腔溃疡，加用沙参、玉竹、石斛等；目为肝窍，五脏精明皆上注于此，侵及眼部，则出现两眼干涩红赤，目不能闭，视物昏花、少泪，则加用菊花、决明草、密蒙花、蝉蜕、桑叶等；侵及关节，则致关节肿痛、变形，关节疼痛明显者，加用桑枝、木瓜、青风藤、雷公藤、大血藤、秦艽、乌梢蛇、狗脊等。可见治疗燥毒是临床治疗SS的一个重要突破点，养阴生津治燥，清热解毒治毒，在养阴生津的同时宜配伍清热解毒之品，常用金银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、白花蛇舌草、夏枯草、穿心莲、半枝莲、白薇、卫予、刘寄奴等解毒润燥。

3 活血贯始终

SS是一种慢性难治性疾病，以病程长、反复发作为特点。久病入络，易耗伤津血，则津枯血燥，《内经》云：“病久入深，营卫之行涩。”又云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”提出久病入络的概念。燥毒为火热之邪，入舍于血，煎熬津液则血液粘稠，血行不利，涩滞成瘀；或灼伤脉络则血溢脉外，“离络留而为瘀”。姜泉等[4]认为，瘀血是本病发病之关键。姜敏[5]认为，燥痹患者多有血液流变学和微循环障碍等瘀血的表现，如雷诺氏征、肌肤甲错或有红斑紫癜、舌暗红瘀紫等瘀血的征象。赵丽娟等[6]对部分SS患者做微循环检查，显示甲缘微血管模糊不清，管袢细小，排列紊乱、畸形等。张晨等[7]认为，活血化瘀药能抑制免疫、抑制抗原抗体复合物的产生，改善微循环，降低复发、减少激素用量等。燥毒致瘀，津运失常，脏腑失濡，是SS反复发作，病情难愈的基本病理变化趋势[8]。马武开教授认为，燥瘀搏结，燥胜成毒，终至燥、瘀、毒互结为患，相互交着，因此，久病入络是SS发展的必然趋势。瘀久化毒，燥盛伤阴，煎灼津液而成瘀，蕴结日久，可化为毒，形成瘀毒，应在养阴润燥、活血通络的基础上加用走窜、透骨搜风之品，如蕲蛇、乌梢蛇、伸筋草、蚕砂、桑枝、青风藤、木瓜等。马武开教授将瘀血形成的原因归结为因燥致瘀、因郁致瘀、出血致瘀、血虚致瘀和寒湿致瘀。因燥致瘀，燥结血少，津道不通，营血为之瘀滞，血液浓缩变稠，血行滞涩不畅而致瘀，可加用黄精、沙棘、桃仁、红花、紫草等养阴活血；因郁致瘀，更年期女性气机郁结或气郁化热，气血凝滞，灼伤津液成瘀，可加用陈皮、木香、佛手、香附、川芎、郁金、丹参、女贞子等活血解郁；出血致瘀，因各种原因损伤脉道，使血离经脉，加用三七、茜草、仙鹤草、白及、紫珠；因血虚致瘀，阴血亏虚，脉道失于充盈柔养，经脉不能滑利通畅，加用当归、熟地黄、何首乌、白芍等养血活血之品；因寒致瘀，血受寒则凝，血脉失于温运推动，则凝滞收引，血行受阻，可适当加用羌活、防风、白芷、细辛、葱白、桂枝等温经通络。

综合以上分析，SS各个证型虽有所侧重，但治疗SS应抓住两个重要环节：一是治毒，适当配合牡丹皮、丹参、赤芍类解毒药，现代中药药理研究表明，其中多数解毒药能抑制炎症反应，对风湿疾病均有调节免疫的作用[9]，而苦寒伤阴之品如黄芩、黄连、黄柏、苦参、龙胆草等应有所侧重，尽量少用或不用，正如叶天士所云：“上燥治气，下燥治血，慎勿用苦燥之品，因苦燥伤阴之故。”二是治瘀，瘀血在本病发展过程中起着至关重要的作用，它既是津液运行的病理产物，又是加重本病进一步损害的物质基础，所以，活血化瘀应贯穿于治疗始终。

4 病案举例

患者，女，59岁，2014年8月7日初诊。以反复口眼干燥、吞咽困难2年余就诊。患者于2011年1月无明显诱因出现口干、双眼干涩，后逐渐发展至进食固体食物需水送服，伴龋齿，胸闷，乏力，四肢关节疼痛，肌肤甲错，双下肢皮肤紫癜，纳差，大便干结，舌瘦薄有裂纹，舌质紫暗，舌苔厚腻，脉细涩。查ANA：3200，抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+）。血常规示WBC 3.5×109·L-1、

CRP 2.0 mg·dL-1、ESR 77.0 mm·h-1、IgG

65.4 mg·L-1。腺唇活檢见大量淋巴细胞浸润。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹（燥热成毒）。治以清热解毒、活血润燥为法，予润燥灵汤加减治疗，处方：连翘10 g、蒲公英15 g、生地黄20 g、知母10 g、山茱萸10 g、白芍20 g、六月雪10 g、丹参10 g、紫花地丁15 g、桃仁10 g、红花10 g、肿节风10 g、炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2014年8月24日二诊，患者诉口干、眼干症状稍有改善，关节疼痛，乏力，偶有胸闷，大小便尚可，舌质红，裂纹减少，脉细涩，原方加乌梢蛇10 g、伸筋草10 g、白术10 g、木瓜10 g，14剂，加强舒筋通络之效。

2014年9月28日三诊，患者诉口干、眼干、关节疼痛明显改善，但仍纳差，上方去伸筋草，加茯苓10 g、陈皮6 g、山楂15 g、炒谷芽20 g、炒麦芽20 g，调治半年余，患者口眼干燥及关节疼痛诸症缓解，嘱长期间断服用养阴生津、解毒化瘀中药配合三七粉冲服。随诊半年，病情平稳。

按语：本例患者反复口眼干燥2年余，就诊时口干饮不解渴，两眼干涩无泪，关节疼痛，肌肤甲错，皮肤淤点，舌质紫暗，脉细涩，证属阴虚燥热，毒蕴血瘀，治疗当养阴生津、解毒化瘀，予润燥灵汤加减治疗。方中连翘、蒲公英、肿节风、紫花地丁、六月雪清热解毒，生地黄、知母、山茱萸、白芍滋阴养血，丹参、桃仁、红花活血化瘀，诸药共奏清热解毒、生津润燥、活血之效，药证相契。二诊时诉关节疼痛、乏力，加乌梢蛇、伸筋草、木瓜舒筋通络，白术补气。三诊时诸症悉减，但纳差仍甚，予茯苓、陈皮、山楂、炒谷芽、炒麦芽调脾胃。经治疗，饮食渐增，诸症渐减。继续调理，病情乃愈。

5 参考文献

[1] 王梓淞，张华东，黄倜，等.原发性干燥综合征的中医论治进展[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：74-75.

[2] 沈丕安.干燥综合征的病因病机与治疗探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（6）：42-45.

[3] 马武开，唐芳，姚血明，等.从“久病入络”论干燥综合征的病理演变[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（1）：10-11.

[4] 姜泉，殷海波，张香妮，等.78例原发性干燥综合征患者中医证候分析[J].中华中医药杂志，2011，26（10）：2402-2404.

[5] 姜敏.干燥综合征的中医研究概况[J].中医药学刊，2003，21（8）：1390-1391.

[6] 赵丽娟，黄颐玉，李佳瑜，等.清开灵注射液治疗干燥综合征疗效总结[J].北京中医药大学学报，1995，18（6）：32-34.

[7] 张晨，韩大跃.中医活血化瘀法及相关中药在系统性红斑狼疮治疗中的应用进展[J].贵阳中医学院学报，2014，36（6）：141-142.

[8] 侯雷，马武开.马武开教授治疗干燥综合征经验[J].风湿病与关节炎，2013，2（6）：57-58.

[9] 马武开，钟琴，王莹，等.浅谈燥痹的治疗[J].江苏中医药，2012，44（1）：8-9.

收稿日期：2015-07-25；修回日期：2015-09-09