苏州市医疗救助体系探析

郇小杰

摘 要 苏州市社会医疗救助体系依托于社会医疗保险体系的发展完善，实现了一系列整合与创新，从单一的费用补贴到“四位一体”的综合性救助体系，从特困人员覆盖至社会各类人群，从各部门分而治之到社保部门扎口一体化经办，苏州医疗救助事业实现了管理制度化、操作规范化、服务社会化，为医疗救助体系的不断完善和科学发展提供了良好的借鉴。

关键词 医疗救助体系 四位一体 一体化运作

苏州市自2002年颁布《苏州市区特困人群医疗救助管理办法（试行）》（苏府〔2002〕36号），至今已有整整10个年头，经过10年的发展演变，其社会医疗救助待遇水平、保障层次、覆盖范围都实现了质的飞跃，不仅为重病人群、特困人群打开了一方晴空，更为健全完善社会保险体系，增进民生福祉作出了积极贡献。

一、“四位一体”医疗救助体系的形成过程

2002年，苏州市颁布《苏州市区特困人群医疗救助管理办法（试行）》（苏府〔2002〕36号）开始探索对特困人群的医疗救助办法，2004年出台《苏州市市区医疗保险参保人员医疗救助暂行办法》，对年度医疗自负费用较大的人群进行一次性经济补偿。2008年，又以1号政府令形式规范完善社会医疗救助制度，对医疗救助范围、对象、条件、待遇等进行了全面整合，将“保费救助、实时救助、年度救助”“三位一体”的全民社会医疗救助体系政策稳定下来，实现救助全程覆盖，并率先建立了以城镇职工和城镇居民基本医疗保险为基础，以惠民医疗和医疗救助为补充的新型医疗保险体系，开创了社会医疗救助管理制度化、操作规范化、服务社会化新局面。2011年，政策进一步向低收入家庭困难人员倾斜，推出年度“专项救助”，自此苏州市“四位一体”的医疗救助体系正式确立。

二、“四位一体”医疗救助体系的运行机制

2008年，《苏州市区社会医疗救助办法》正式实施，首次从制度上和管理上实现了社会医疗救助职能的整合，并由市社保中心对社会医疗保险、社会医疗救助实行“一体化”管理，从而建立起适应各类人群、多层次的社会医疗保障体系，在全国首创了社会基本医疗保险与社会医疗救助相结合的新机制。

1、范围对象一体化。

苏州社会医疗救助体系秉持了“统筹城乡、覆盖全民”的理念，伴随着医疗保险制度向城乡各类人群的延伸扩展，医疗救助的受益人群也随之扩大，包涵了单位在职职工、灵活就业人员、“协保”人员、退休人员、城镇居民、60年代精减退职人员、征地保养人员、少年儿童、大学生等社会各类人群。同时，医疗救助对象不单独设户籍限制，与参保的户籍要求完全一致，因此凡是符合相关条件参加医疗保险的人员（如参加职工医疗保险、学生医疗保险的外地户籍及外籍人员），均可享受一视同仁的医疗救助待遇。在2009年度，参加职工医疗保险的英国人Jeffrey就曾在我市领到1100元年度医疗救助金，也成为全中国首个领取到中国医疗救助金的外籍人士。

2、管理部门一体化。

苏州市医疗救助体系，将卫生、民政、工会、残联等多家部门分散管理的医疗救助职能有效整合，并由社保部门扎口实行社会医疗保险和社会医疗救助“一体化”管理的新机制，彻底改变了原先“政出多门、分而治之”的现象，解决了多头管理、多种救助造成的待遇享受不均的问题。目前，各部门在医疗救助工作中职责分工明确，社保经办机构负责为持证人员办理参保登记，并根据持证类型为其办理医疗救助登记手续，发放医保卡，纳入社保信息系统管理并提供就医、费用支付、咨询等公共服务，同时负责对救助基金的管理。民政、总工会、残联等部门负责对困难人员进行认定和年审工作。

3、待遇享受一体化。

目前“四位一体”的医疗救助体系，根据不同类型的参保人员可概括为两类：一是对全体参保人员提供的“普惠型”的医疗救助，即对个人自负费用负担过重的大病和重病患者，再给予一定金额的一次性补贴;二是对经民政部门、总工会、残联等部门认定的特困人群提供“特惠性”的医疗救助，参保阶段享受免缴，就医阶段在享受基本医疗待遇的基础上，享受更高水平的报销比例，及挂号费、住院起付线等费用的减免，完全解除了困难人员的后顾之忧。基于这两种类型构建的医疗救助体系，有效保证了相同类型的参保人员享受相同标准的救助待遇，不会因为信息不对称等原因造成待遇的不公平;同时又满足了不同层次的参保人员对救助待遇的需求，提高了基金使用效率。

4、流程方式一体化。

一方面，特困人员审批与医疗救助申报同步管理，每年度新获得特困证的人员，医疗救助可进行实时申报，及时享受待遇。二是就医、救助“一卡化”，救助对象的医疗保险卡既有医疗保险功能，又有医疗救助功能，实现了一个系统、一张卡、一次完成医疗行为和医疗救助，享受年度救助和专项救助的人员，由医保信息系统自动比对生成发放名单;实时医疗救助人员则可直接在苏州市区救助（公惠）医疗机构划卡就医，费用“打折”直接完成，待遇享受一步到位，不再需要费用垫支。三是对就医过程全程救助，参保时进行事前保费补助，就医时实时救助对象同步享受事中救助，费用结算后每年医疗费用负担过重、超过规定金額的可享受年度和专项救助等多次补偿。

三、“四位一体”医疗救助体系的实效性分析

1、使类参保人员共享经济社会发展成果。“一体化”医疗救助体系带给了弱势群体真正的帮扶和实惠，减轻了就医负担，提升了民生幸福指数。一是保费补助方面，共有55522人次享受了保费补助，免缴金额达974.5万元。二是实时救助方面，实时救助享受人数逐年增加，救助基金支付金额增幅明显，定点医疗机构从最初的13家增加至目前的19家。三是年度救助方面，救助门槛逐年降低，救助标准不断提高，救助受益面进一步扩大。四是专项救助方面，救助力度明显加大，享受人数、金额均翻番。

2、提升了医疗救助的管理水平和经办效率。“一体化”的医疗救助政策和经办管理，充分调动和发挥了社保经办机构四通八达的管理服务网络的功能，一方面通过纵联市、区、街道、社区的四级社保经办网络，方便救助对象就近办理参保登记，简化了申报流程，提高了经办效率;二是通过社保经办机构与定点医疗机构的信息系统，使救助对象只需划卡便可自动享受相应的救助待遇，完全实现了信息化、精确化管理，提高了经办管理水平;三是利用现有的医疗稽查队伍和管理办法，将对医保救助对象和定点救助医疗机构的监管和稽查纳入医保稽查整体工作当中，有效防止对救助基金的滥用和浪费，避免过去“分而治之”时待遇发放单位只管发放不管监管的问题。

3、增强了社会保险政策吸引力。苏州市将参加社会医疗保险作为享受医疗救助待遇的前提条件，规定只有及时参保，按时缴费，才能享受同步的医疗救助待遇，促使社会各类人员、特别是特困和大病人员提高了参保意识，增强了社会保险的吸引力。同时，医疗救助基金由社保经办部门纳入统一管理和支付，有利于医保基金的整体规划和管理，科学确定医疗救助待遇，使其成为基本医疗保险待遇的有益补充，增强了政策的透明度和公信力，也提升了社会各界对社会医疗保险的关注和认可。

4、推进了社会公平与正义。苏州市对社会各类人员提供一视同仁、“一体化”医保和医疗救助待遇，并给予均等可及的医疗保险就医、咨询、个人信息查询服务，充分体现了医疗保险管理“公平、正义、共享”的宗旨，其政策效应也切实维护了社会的公平与正义，为构建“和谐苏州”贡献出力量。

参考文献：

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