钛夹在横结肠息肉EMR术中的临床应用研究

吴 涛,沈文拥,刘爱民

(重庆涪陵中心医院消化内科 408000)

论著·临床研究

钛夹在横结肠息肉EMR术中的临床应用研究

吴 涛,沈文拥,刘爱民

(重庆涪陵中心医院消化内科 408000)

目的 探讨钛夹在内镜下治疗横结肠息肉的临床疗效，并对其术后并发症发生情况进行讨论。方法 回顾性分析2007年12月至2012年12月，该院消化内科收治的直径在1.0 cm以上横结肠良性肿瘤，并符合内镜治疗指征47例患者，均采用内镜下胃黏膜切除术(EMR)治疗。分成EMR术前在肿瘤周边1.0 cm内、延横结肠大血管解剖分布方向上钛夹(上钛夹组)21例，EMR术前未上钛夹(未上钛夹组)26例。分析两组一次性完整切除情况及术中出血情况及术后7 d内出血情况。结果 钛夹组均一次性切除肿瘤，未上钛夹组由于术中出血量大视野不清，3例未能一次性完整切除，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；术中出血情况钛夹组平均出血量(20.0±5.6)mL，未上钛夹组平均为(80.0±8.2)mL，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；钛夹组术后7 d内未并发出血，未上钛夹组术后7 d内出血3例,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 EMR治疗横结肠良性肿瘤，术前在肿瘤周边、延血管分布方向上钛夹能明显提高EMR术的临床疗效，并明显减少术中、术后出血，值得临床推广。

内镜下黏膜切除术；横结肠肿瘤；钛夹

内镜下胃黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)是消化道早癌或癌前病变的常用内镜治疗技术，具有创伤小、疗效好、安全可靠的特点[1-3]，EMR术主要的并发症是术中、术后出血及穿孔[4-5]。但是，术中、术后出血及穿孔影响EMR术治疗效果，术中出血量大视野不清，不能一次性完整切除同样影响EMR术治疗效果。作者回顾性分析本院收治的直径在1.0 cm以上横结肠良性肿瘤，并符合EMR治疗指征47例患者的临床资料，就钛夹在预防、治疗EMR术中、术后出血作一回顾性的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年12月至2012年12月，本院收治的直径在1.0 cm以上横结肠良性肿瘤，并符合EMR治疗指征的患者47例。分为钛夹组21例，男13例，女8例，年龄35～78岁，平均(54.5±1.5)岁；未上钛夹组26例，男15例，女11例，年龄37～76岁，平均(52.4±1.8)岁。术前经肠镜检查明确横结肠息肉、直径1.0 cm以上，均符合EMR术治疗，钛夹组(1.59±0.54)cm，未上钛夹组(1.52±0.44)cm。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 器械准备 (1)肠镜：PENTX-3880Fi电子肠镜。(2)活检钳、电极板、冲水管、8%去甲肾上腺素溶液 、心电监护仪、氧气装置、抢救物品及药品等。(3)注射针、钛夹(Olympus HX-610-135)圈套器(Alton AF-2417DT)。(4)德国ERBE公司生产的内镜专用APC系统，氩气发生器为APC300。(5)固定标本的泡沫板和大头针、标本瓶。(6)染色剂及黏膜下注射液的准备：0.5%亚甲蓝、注射用生理盐水。

1.2.2 患者准备 采用复方聚乙二醇2盒，余同普通电子肠镜。作好手术同意书签字工作。术前30 min口服二甲硅油祛泡，肌内注射长托宁1 mg或山莨菪碱 10 mg。

1.2.3 手术方法 所有患者均在肠镜室完成。在肠镜下再次确认病变部位，充分暴露手术视野。21例患者在病灶边缘1.0 cm内、延横结肠大血管解剖分布方向上钛夹1～2枚，然后在息肉根部用注射针在黏膜下注入0.5%～1.0%亚甲蓝使病变局部完全抬高隆起，使病变与固有肌层充分分离，再利用圈套器从根部圈套息肉后，收紧圈套器，并向肠腔中央提起，用德国ERBE氩气刀高频电凝电切，如出现渗血，用氩气刀电凝，术后用钛夹封闭创面。取出标本后用泡沫板固定，浸泡在甲醛中送检。术后24～72 h禁食，术后应用止血，补液，有动脉硬化、高血压者应给适当的降压药，同时注意并发症的观察，26例患者除EMR术息肉切除前未上钛夹外，均和以上相同。

2 结果

钛夹组均一次性切除肿瘤，未上钛夹组由于术中出血量大视野不清，3例未能一次性完整切除，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；术中出血情况钛夹组平均出血量(20.0±5.6)mL，未上钛夹组平均为(80.0±8.2)mL，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；钛夹组术后7 d内未并发出血，未上钛夹组术后7 d内出血3例,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。所有病例术后随访3～12个月，复查肠镜无病变残留和复发。见图1～4。

图1 EMR切除术前

图2 EMR术前钛夹钳夹两侧血管

图3 黏膜下注射(EMR术中)

图4 EMR术切除息肉后

3 讨论

结肠较大良性肿瘤，往往血供丰富，滋养血管也较粗，提供其肿瘤生长的营养。在行EMR时，息肉较大有时不能有效地显示整个息肉，尤其是蒂部的情况，使息肉的摘除过程有一定的盲目性，术中虽采用电凝止血，但是常有肿瘤切除后，达不到止血的目的，术中易出血，且出血较凶险，或术后痂壳脱落，导致术后出血。10多年前，认为直径大于2.0 cm的广基息肉不宜行内镜下切除，息肉蒂颈较粗者(直径大于1.0 cm)，电凝电切发生出血的可能性大[6]。随着内镜治疗技术的迅速发展，内镜下切除息肉的适应证逐渐拓展，直径大于2.0 cm的广基息肉也可首选内镜下治疗[7],甚至超过4.0 cm的结肠息肉也可用EMR完整切除[8]，但出血仍是主要并发症。有研究显示，结肠息肉EMR术中出血率达到7.6%[9],对于创面较大，钛夹缩小创面也可预防出血的发生使得并发症发生率明显降低[10]。但是，患者术中出血量大，视野不清晰，上钛夹止血难达到理想效果，甚至不能止血。有研究显示，蒂部直径0．5～1．0 cm者可用金属夹阻断血供，观察头部颜色变紫再行圈套摘除，能达到预防出血的目的[11]。

对于横结肠巨大息肉的治疗，由于横结肠血管解剖分布有其特殊性，肠系膜上动脉向右发出的最上一支，自胰头下缘处发起后行向前右，多于脊柱右侧进入横结肠系膜内，于近结肠右曲处分为左、右两支，并与左、右结肠动脉分支吻合，行成边缘动脉供应横结肠的血液，边缘动脉血管分支后，再分成两支形成动脉弓供应横结肠。因此，在横结肠息肉行EMR治疗时，可根据横结肠的血管分布特点，在垂直肠腔纵轴方向的肿瘤横切面两边上钛夹，后行黏膜下注射，术后并上钛夹封闭创面，可达到预防出血的目的，提高EMR的治疗效果。本研究中，上钛夹组，预防术中、术后明显优于未上钛夹组，21例患者息肉均一次性完整切除，术后无出血穿孔并发症。

综上所述，在EMR治疗横结肠较大良性肿瘤时，术前上钛夹，视野清晰，操作简便易行，在结肠的横切面，肿瘤两边上钛夹，不影响后续操作(如EMR时的黏膜下注射、息肉高频电凝电切、氩气刀处理少量残余病变或凝血、术后钛夹封闭创面等)。并能明显提高EMR术的临床疗效，并明显减少术中、术后出血发生情况。

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Clinical application of titanium clip in endoscopic mucosal resection

WuTao,ShenWenyong,LiuAimin

(DepartmentofGastroenterology,FulingCentralHospital,Chongqing408000,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of the titanium clip in endoscopic treatment of the transverse colon polyps and discuss the incidence of postoperative complications.Methods A retrospective analysis of 47 patients with the diameter of the transverse colon polyps with the diameter of 1.0 cm above for EMR treatment.47 patients divided into titanium clip group (EMR preoperative using the titanium clip in the tumor periphery 1.0 cm extension and vascular anatomy distribution,n=21) and no titanium clip group (EMR preoperative no using the titanium clip,n=26).Analysis one-time complete resection,intraoperative blood loss and the hemorrhage after 7 days of two groups.Results There were one-time removal of the tumor in the titanium clip group,and no one-time removal of the tumor in the no titanium clip group due to the large blood loss with poor visibility,three cases can not be a one-time complete resection,the two groups were significantly different(P<0.05); the average amount of bleeding (20.0±5.6)mL in titanium clip group,that was (80.0±8.2)mL in the on titanium clip group; compared with the two groups,there was statistically significant (P<0.01).There was not complication of hemorrhage after 7 days,but three cases were that in no titanium clip group,the difference was significant (P<0.05).Conclusion EMR preoperative use the titanium clip in the tumor periphery 1.0 cm extension and vascular anatomy distribution in trement of benign tumor of the transverse colon,which can significantly improve the clinical efficacy of EMR technique,and significantly reduced the intraoperative and postoperative bleeding occurrence,thus it's worthy of promotion.

endoscopic mucosal resection;transverse colon cancer;titanium clip

吴涛(1971-)，副主任医师，本科，主要从事消化内镜的诊治研究工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.020

R574.6

A

1671-8348(2015)05-0636-02

2014-08-08

2014-10-10)