我院MICU病区盐酸纳美芬注射液用药情况分析

黄琳琅，彭海莹，万春燕，刘 雯，林鸿举

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我院MICU病区盐酸纳美芬注射液用药情况分析

黄琳琅，彭海莹，万春燕，刘 雯，林鸿举

目的 分析盐酸纳美芬注射液在我院MICU病区的用药情况，规范盐酸纳美芬注射液的临床应用。方法 制定盐酸纳美芬注射液使用调查表，使用美康PASS系统记录患者姓名、ID号、性别、年龄、临床诊断、使用情况等，对我院MICU病区的盐酸纳美芬注射液使用的合理性进行评价。结果 我院MICU病区盐酸纳美芬注射液使用量呈急剧上升趋势，主要用于颅内血管性疾病、脓毒血症及肺部疾病和心脏疾病等患者，超说明书和超剂量使用的情况比较严重。结论 目前，我院MICU病区盐酸纳美芬注射液的使用属于超说明书用法。临床科室超说明书用药情况需备案，确需超说明书用药时，医生和药师必须做到谨慎行事并充分履行告知义务。

盐酸纳美芬注射液；用药情况；超说明书用药

0 引言

纳美芬(REVEX)是一种具有高选择性和特异性的纯吗啡受体拮抗剂，化学名：(5A)-17-环丙基甲基-4,5-环氧基-6-亚甲基-3,14-二羟基吗啡喃盐酸盐，分子式为C21H25NO3[1]。目前，FDA批准本品用于吗啡中毒的治疗[2]。纳美芬的拮抗作用剂量在0.5～2 mg范围内存在剂量相关性，可有效逆转阿片受体激动引起的呼吸抑制，促进意识恢复。SFDA批准的盐酸纳美芬注射液说明书中的适应证为“用于完全或部分逆转阿片类药物的作用，包括由天然的或合成的阿片类药物引起的呼吸抑制”。但国内部分文献强调其可以用于各种原因引起的昏迷、休克患者，或颅脑损伤等患者[3-4]。目前，我院盐酸纳美芬注射液超适应证、超剂量使用的情况比较严重，而MICU(内科重症监护病房)的盐酸纳美芬注射液的使用量每月在我院各病区中占首位。为了解该药物的临床使用现状，规范盐酸纳美芬注射液在我院的使用，笔者通过医院管理系统及美康PASS系统对2013年10月至2014年1月我院MICU病区盐酸纳美芬注射液使用情况进行了连续调查，旨在规范我院用药的合理性。

1 临床资料与方法

1.1 资料来源 我院盐酸纳美芬注射液来自2所厂家：盐酸纳美芬注射液(A)，商品名：易美芬，规格：1 mL∶0.1 mg，西安利君制药有限责任公司；盐酸纳美芬注射液(B)，商品名：抒纳，规格：1 mL∶0.1 mg，辽宁海思科制药有限公司。药师从“医院药局库存管理系统”提取我院MICU病区2013年10月至2014年1月2所厂家的盐酸纳美芬注射液的相关数据，包括药品数量、使用例数等。

1.2 方法 制定《盐酸纳美芬注射液使用调查表》，并使用美康PASS系统(合理用药临床药学工作站)记录患者姓名、ID号、性别、年龄、临床诊断、使用情况(医嘱开具时间、用法用量、持续时间、给药途径)、医嘱医生等。根据卫生部令第53号《处方管理办法》对A、B两厂家的盐酸纳美芬注射液的使用合理性进行评价。

2 结果与分析

2.1 我院MICU病区2013年10月至2014年1月盐酸纳美芬注射液使用情况 从2013年10月到2014年1月，我院MICU病区盐酸纳美芬注射液使用量呈急剧上升趋势。2013年11月至2014年1月使用的患者人数相对稳定，但较2013年10月有显著上升。开具医嘱的医生相对固定，没有明显变化。见表1。

表1 MICU病区2013年10月至2014年1月A、B两个厂家盐酸纳美芬注射液使用情况

2.2 使用患者诊断分布 新型的阿片类受体拮抗剂是近年来的研究热点之一。纳美芬作为特异性阿片受体拮抗剂，本身没有明显的药理活性及毒性，在作用上与纳洛酮相似，即在体内与吗啡竞争同一受体，对3种阿片受体都有拮抗作用。盐酸纳美芬注射液说明书(SFDA批准)的适应证为“用于完全或部分逆转阿片类药物的作用，包括由天然的或合成的阿片类药物引起的呼吸抑制”。

国内外有相关报道[3-4]，盐酸纳美芬注射液可用于：抗休克，麻醉催醒即解救呼吸抑制及其他中枢抑制症状，可使昏迷者迅速复苏；心力衰竭，脊髓损伤，胃肠功能紊乱，脑保护，减肥等。感染性休克是ICU常见的并发症及死亡原因[5]，临床上对于感染性休克的治疗首先要做好生命指标的监测工作，包括中心静脉压、血氧饱和度、乳酸等；按照最新的感染性休克治疗指南，需要多种处理措施同时进行，包括早期体液复苏、感染源控制、抗菌药物及血管活性药物的使用、机械通气、血糖的控制等[6]。盐酸纳美芬注射液在治疗感染性休克方面并不是主要的治疗措施。有报道，在常规抗休克治疗基础上早期应用盐酸纳美芬注射液，可以改善患者血流动力学，有利于抢救感染性休克，但对28 d病死率无明显影响。临床上危重患者病情变化复杂，只有在针对病因，如清除感染灶、及早应用抗菌药物、容量复苏等综合抢救措施基础上，盐酸纳美芬注射液才能发挥其应有的作用[7]。我院MICU病区广泛应用本品抗休克，其中治疗由肺部疾病引起的感染休克占总调查病例的15.38%；治疗由脓毒血症、菌血症引起的休克占20.51%；治疗心脏疾病引起的休克占12.82%。

在用于脑保护方面，研究表明，阿片受体拮抗剂对于创伤性颅脑损伤具有一定的保护作用[8]，但是关于盐酸纳美芬对急性创伤性颅脑损伤患者伤后神经保护作用研究的文献不多，并且没有文献定量测定应用盐酸纳美芬后创伤性颅脑损伤患者体内内源性阿片肽含量的变化及客观反映治疗后创伤性颅脑损伤程度的变化[9]。阿片受体拮抗剂能够有效对抗缺血再灌注损伤后内源性抗氧化酶对过度升高的自由基清除，或是其本身能够减少自由基的产生，或者是可恢复受损组织的代谢反应，但目前仍无明确定论[10]。因此，盐酸纳美芬注射液仅起到改善作用，而不是完全治疗的作用，国内报道放大了本品的临床应用与保护脑组织的功能。我院MICU病区大量应用于颅内血管性疾病、颅脑损伤，占调查总病例的30.78%和2.56%。

盐酸纳美芬注射液可与J受体结合，明显促进损伤部位的神经系统增生，加强神经功能的恢复[11]。Mcintoch等[12-13]报道，临床上应用纳美芬治疗也可改善伤后神经功能的恢复，因此，盐酸纳美芬注射液用于治疗脊髓损伤有促进及加强作用。我院MICU病区也应用盐酸纳美芬注射液治疗多发伤。但是该用法尚未出现在FDA及SFDA说明书中，属于超说明书用药。

我院MICU病区盐酸纳美芬注射液使用主要用于颅内血管性疾病、脓毒血症及肺部疾病和心脏疾病等患者，导致我院盐酸纳美芬注射液超说明书使用的情况比较严重。具体使用盐酸纳美芬注射液的患者诊断分布见表2。

2.3 患者单次使用盐酸纳美芬注射液的使用剂量分布 MICU病区盐酸纳美芬注射液使用剂量分布见表3。

表2 MICU病区2013年10 月至2014年1月使用盐酸纳美芬注射液的的患者诊断分布

表3 我院MICU病区2013年10月至2014年1月盐酸纳美芬注射液单次使用剂量分布

按SFDA说明书，盐酸纳美芬注射液最大剂量为0.25 μg/kg，在2～5 min后增加0.25 μg/kg，当达到预期的阿片类物质逆转作用后立即停药。累积剂量>1.0 μg/kg不会产生附加的治疗效果。以70 kg的患者计算，最大剂量为0.017 5 mg/70 kg，累积剂量>0.07 mg/70 kg不会产生附加治疗效果。不良反应的发生率随剂量增加而提高，说明书中不良反应项目中注明，本品的推荐剂量为术后使用时不超过1 μg/kg，治疗阿片类药物过量时，不超过1.5 mg/70 kg，超过推荐剂量时，不良反应发生率增高。大剂量使用纳美芬注射液的安全性和有效性尚未确定。然而由于我院MICU病区针对本品基本为超适应证用药，因此，用量无据可依，但患者单次使用剂量最小为0.08 mg，最大剂量达到1 mg，远远超出SFDA说明书推荐的使用剂量。

2.4 安全性 调查中未发现病历内记载有与盐酸纳美芬注射液相关的不良反应。

3 讨论

目前，FDA 批准纳美芬用于治疗吗啡中毒，其拮抗作用在剂量0.5～2 mg的范围内存在剂量相关性，能有效逆转阿片受体激动引起的呼吸抑制，促进意识恢复。SFDA 批准的盐酸纳美芬注射液说明书中适应证为“用于完全或部分逆转阿片类药物的作用，包括由天然的或合成的阿片类药物引起的呼吸抑制”。但目前国内相关文献报道强调，其可以用于各种原因引起的昏迷、休克患者或颅脑损伤等患者。临床医学的发展对治疗药物提出新的需求：要么开发新的药物，要么在已有药物中发展新的用途(适应证、给药途径、用法用量)。药物开发新的用途促进临床药物治疗学的发展，导致“超说明书用药”不可避免，存在合理但不合法的现象。国外文献报道[14-15]，“超说明书用药”在治疗中较为常见。而我院MICU病区目前并未出现因天然或合成的阿片类药物引起的呼吸抑制而使用纳美芬注射液的现象，所有盐酸纳美芬注射液的使用都属于超说明书用药。尽管本次调查中未发现相关的不良反应，但在没有相关的随机对照研究结果表明其可行的情况下，应尽可能地按照药品说明书的要求使用。

医生应认识到超说明书用药的潜在风险，避免药物滥用。当临床确有需要“超药品说明书用药”时，医生和药师必须做到谨慎行事和充分履行告知义务，通过签署知情同意书的方式[16]，避免医患纠纷的产生[17]。

如何客观科学地解决好药物的老药新用、一药多用、二次开发等问题，仍然是当前面临的较为复杂的难题，为了减少药物滥用和医疗纠纷，按说明书的规定使用药品不失为一种正确的选择。

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关于投稿的统计学要求

Medication analysis of nalmefene hydrochloride injection in MICU ward

HUANG Lin-lang,PENG Hai-ying,WAN Chun-yan,LIU Wen,LIN Hong-ju

(Department of Pharmacy,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou 510110,China)

Objective To analyze and standardize the clinical application of nalmefene hydrochloride injection in MICU ward of our hospital.Methods The questionnaire of nalmefene hydrochloride injection was established,and the PASS system was used to record the patient′s name,ID number,gender,age,clinical diagnosis,usage.The rationality of clinical use of nalmefene hydrochloride injection in MICU ward of our hospital was evaluated.Results The consumption of nalmefene hydrochloride injection use in MICU ward of our hospital increased rapidly,and the injection mainly used for patients with intracranial vascular diseases,sepsis,lung disease and heart disease,the off-label use and overdose use became more serious.Conclusion The nalmefene hydrochloride injection use in MICU ward of our hospital belongs to off-label use now.The off-label use in clinical departments should be recorded,and the physicians and pharmacists must carefully and fully fulfill the obligation when off-label use is needed.

Nalmefene hydrochloride injection; Medication; Off-label use

2014-08-10

广州军区广州总医院药剂科，广州 510110

10.14053/j.cnki.ppcr.201504033