针灸治疗颞下颌关节紊乱疗效的Meta分析

李慧萍 张善勇

(上海交通大学附属第九人民医院，上海200011)

针灸治疗颞下颌关节紊乱疗效的Meta分析

李慧萍 张善勇

(上海交通大学附属第九人民医院，上海200011)

目的采用Meta分析法系统评价针灸在颞下颌关节紊乱的治疗中的有效性。方法计算机检索Cochrane图书馆等数据库，搜集建库至2014年6月公开发表的有关针灸治疗颞下颌关节紊乱的病例报道相关文献，同时追索纳入文献的参考文献。由研究者根据Cochrane协作网GRADE系统方法，对纳入研究的质量进行严格评价和资料提取，对符合质量标准的RCT进行Meta分析。运用RevMan-5.0.25软件和GRAD Eprofiler3.3.2进行统计学分析。结果最终纳入研究的文献为6篇。Meta分析结果显示，针灸治疗效果与常规方法治疗颞下颌关节紊乱有显著地统计学意义{WMD=3.61，95%CI(2.47，5.28)，P=0.005}，结局的GRADE系统推荐分级为中等级。结论针灸治疗可以改善颞下颌关节紊乱患者的疼痛，张口弹响，运动障碍等症状。

颞下颌关节紊乱;颞下颌关节病;针灸治疗;随机对照试验;系统评价;Meta分析。

颞下颌关节紊乱，又称内紊乱(internal derangement，ID)，是颞下颌关节病(temporomandibular disorder，TMD)中最常见的类型，主要临床表现有局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍［1］。鉴于ID的病因及发病机制尚不十分清楚，已有各种方法被尝试用于治疗［2-4］。针灸是一种中国特有的治疗疾病的手段，是通过经络、腧穴的传导作用，以及应用一定的操作法，来治疗全身疾病［5］。针灸治疗颞下颌关节紊乱取用局部穴位为主，通过施以适当手法，痊愈率在90%左右［6］。已有的研究表明，针剌可使病变处血液循环改善，局部温度升高，从而协调功能，解除肌肉痉挛，恢复下颌的正常运动［7］。本研究通过系统评价的方法，全面总结针灸治疗ID的临床随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)，以评价针灸治疗ID的有效性。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究设计针灸治疗颞下颌关节紊乱的随机对照试验(RCT)。

1.1.2 研究对象任何年龄患者通过临床及影像学标准诊断为ID，参考美国华盛顿大学牙学院Dworkin等于20世纪90年代提出的颞下颌关节紊乱病研究诊断标准［8］。

1.1.4 结果指标疗效标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［9］拟定。

1.2 文献排除标准不能提供完整的原始信息及索取无结果，只有摘要而缺乏原文，数据不完整，结局效应不明确，样本量小于40例。

1.3 检索策略

1.3.1 数据库选择Cochrane图书馆、中国期刊全文数据库、中国知网(CNKI)、PubMed、EMBASE，搜集自建库至2014年6月公开发表的有关针灸治疗颞下颌关节紊乱的病例报道相关文献。

1.3.2 检索词选择英文检索词为“temporomandibular disorder、temporomandibular disease、acupuncture”。中文检索词为“颞下颌关节紊乱、颞下颌关节病、针灸治疗”。

1.3.3 检索步骤在上述数据库中检索相关的原始文章，根据纳入标准进一步查阅并获取原文;对纳入文献的参考文献进行追踪。

1.4 文献质量评价

1.4.1 文献提取采用结构式数据提取表格进行资料提取，数据提取由研究者独立进行，对每篇RCT的题目和摘要进行审查和评价，确定入选标准。

允许一部分人和一部分地区先富起来，最终实现共同富裕，是从否定平均主义和社会主义混同的错误观念入手，通过诚实劳动和合法经营先富起来，目的是为了实现共同富裕，先富帮助带动后富，不搞两极分化。先富和共富是手段和目标、途径和目的的辨证关系。

1.4.2 偏倚风险评估用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法对纳入的RCT进行评估。

1.4.3 质量评价按照Cochrane图书馆系统评价员手册4.2.2版推荐的GRADE系统分级方法［10］评价所纳入文献的质量。

1.5 资料提取由研究人员对资料进行提取并交叉核对，内容包括:纳入标准和样本量，抽样和分组方法，研究对象的基本资料，结局指标等。

1.6 统计学分析采用RevMan 5.0.25版软件对资料进行定量综合分析。采用卡方检验，检验统计量为I2。若P＞0.1，I2＜50%可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析;若P＜0.1，I2＞50%，但临床上判断各组间具有异质性需要进行合并时，则选择随机效应模型。若P＜0.1且无法判断异质性来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况初检得相关文献63篇，经阅读文题和摘要，纳入18篇。进一步阅读全文，最终纳入6篇RCT［11-16］。纳入研究的一般情况见表1，文献筛选流程见图1。

表1 纳入研究的一般情况

纳入研究样本干预措施结局指标及评定时间结论疗效标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》治疗前，治疗后10天治疗组疗效明显优于对照组(u=2.31，P＜0.05)朱文红2004 63例患者。治疗组30例，男11例，女19例，年龄17～63 (37.83+12.63)岁，病程(46.40+72.68)天;对照组33例，男17例，女16例，年龄16～73(39.06+15.11)岁，病程(41.33+67.73)天治疗组:针刺下关、阿是、合谷穴，时间20 min，每日1次，10日为1个疗程对照组:普通理疗仪，时间20 min，每日1次，10次为1疗程治疗组效率明显高于对照组(P＜0.05)，随访1年未复发董彦汝2011 60例患者。治疗组30例，男17例，女13例，年龄18～69岁，病程7天～1年;对照组30例，男16例，女14例，年龄16～71岁，病程5天～6个月治疗组:针刺下关、耳门、合谷穴，时间30 min，每日1次，10次为1疗程对照组:温艾湿敷，时间30 min，每日1次，10天为1疗程疗效标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》治疗前，治疗后10天治疗组总有效率明显高于对照组(P＜0.05)孙冬玮2010 125例患者。治疗组66例，男36例，女30例，年龄16～62岁，病程2～35天;对照组59例，男30例，女29例，年龄18～58岁，病程1～37天治疗组:针刺下关穴，时间20 min，每日1次，10天为1疗程对照组:口服消炎药，每次25 mg，每日3次，10天为1疗程疗效标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》治疗前，治疗后10天68例患者。治疗组36例，男10例，女26例，年龄19～61岁，病程1周～8个月;对照组32例，男8例，女24例，年龄21～59岁，病程1周～6个月治疗组:针刺下关、阿是、合谷穴，30 min，每天1次5次为1疗程对照组:地西泮2.5 mg，每日3次口服疗效参照《口腔颌面外科学》治疗前，治疗后1月治疗组总有效率明显高于对照组金瑛2005

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的偏倚风险评价见图2和图3。根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评价方法，朱文红等［13］为低偏倚风险，吴菊卿［11］、孙冬玮［12］、肖凯杰［14］、金瑛等［16］为中偏倚风险，董彦汝等［15为高偏倚风险。

图2 偏倚风险图:所有纳入研究产生偏倚风险的项目所占的百分比

图3 偏倚风险图:对所有纳入研究中每个偏倚风险项目的判断

2.3 GRADE系统推荐分级本研究只选择了1个结局，即以针灸治疗颞下颌关节紊乱1疗程后，参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［9］痊愈情况作为结局，GRADE推荐分级为中等级。

2.4 针灸治疗的疗效评价

2.4.1 针灸治疗对颞下颌关节紊乱患者症状的影响疗效标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［9］、《口腔颌面外科学》［17］拟定。选用固定效应模型进行分析。结果显示:针灸治疗颞下颌关节紊乱与常规疗法比较，具有显著统计学意义{WMD= 3.61，95%CI(2.47，5.28)}，见图4。漏斗图(图5)分析显示不对称，提示有发表偏倚，可能与阴性结果未发表有关。敏感性分析发现，分别剔除每项研究(图6)，合并效应变量仍具有统计学意义。

图4 针灸治疗颞下颌关节紊乱患者的影响

图5 针灸治疗对颞下颌关节紊乱患者的影响的漏斗图

图6 10天针灸治疗对颞下颌关节紊乱病人的影响

3 讨论

本系统评价结果表明，针灸治疗1疗程后，患者的症状均明显改善。按照GRADE方法学质量评价，结果属于中证据等级，结果不精确系由于纳入研究的被试对象数量不足，可能存在发表偏倚。

由于针灸治疗可以改善颞下颌关节紊乱患者的疼痛，张口弹响，运动障碍等症状，且操作简单、成本较小，长期应用副作用较小［18］。所以研究者推荐结合本方法对患者进行治疗。为了提高证据的论证强度，建议今后的此类RCTs应注意以下几点:①进一步提高方法学质量，切实遵循随机、隐藏、盲法等原则;②统一针灸治疗操作方法;③展开大样本、多中心、科学规范的RCTs。

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Meta-analysis of the efficacy of acupuncture treatment of temporomandibular joint disorder

LI Hui-ping ZHANG Shan-yong
(Ninth People＇s Hospital of Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200011，China)

Objective:To make Meta-analysis of the effectiveness of acupuncture method of systematic review methods in the treatment of temporomandibular joint disorder.Methods:We searched the Cochrane Library and other databases，and build a database about the acupuncture treatment of temporomandibular joint disorder cases reported in the literature in June 2014，while having the recourse to incorporate literature references.According to the Cochrane Collaboration by researchers GRADE system approach，the quality of the included studies was rigorously evaluated and data was extracted to meet the quality standards of the Meta-analysis of RCT.RevMan-5.0.25 software and GRAD Eprofiler3.3.2 were used for statistical analysis.Results:Six were included in the final study of literature.Meta-analysis of the results showed that the therapeutic effect of acupuncture and conventional methods of treatment of temporomandibular joint disorders had significant statistical significance{WMD=3.61，95%CI(2.47，5.28)，P=0.005}，The ending of the GRADE system was recommended for middle grade rating.Conclusion:Acupuncture can improve the temporomandibular joint disorder patients＇pain，mouth snapping，movement disorders and other symptoms.

temporomandibular joint disorder;temporomandibular joint disease;acupuncture;randomized controlled trials;systematic review;Meta analysis

R782.6

A

1004-7115(2015)01-0010-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.004

2014-10-28)

上海市科学技术委员会西医引导类项目(134119a5400);上海交通大学医学院第七期大学生创新训练项目(2013052)。

李慧萍(1992-)，女，在读硕士研究生，口腔外科，E-mail:lhp1992122@163.com。

张善勇(1972-)，男，博士，副主任医师，颞下颌关节外科及牙槽外科，E-mail:zhangshanyong@126.com。