维持性血液透析患者合并退缩人综合征7例临床分析

徐宏娟，王向杰，刘键

临床研究

维持性血液透析患者合并退缩人综合征7例临床分析

徐宏娟，王向杰，刘键

目的 分析维持性血液透析患者合并退缩人综合征的临床特点。方法 回顾性分析规律性血液透析治疗的7例退缩人综合征患者的临床资料，收集患者一般资料、临床表现、生化检查(血清钙、磷、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素、血红蛋白)、其他检查及治疗。结果 7例患者透析龄均≥9年；身高缩短均≥7 cm；均伴有不同程度皮肤瘙痒、贫血、骨痛、骨畸形，其中合并骨折4例；钙磷乘积(mg/dl)均>55，碱性磷酸酶均升高5～10倍，全段甲状旁腺激素均超过1 000 pg/ml，经骨化三醇冲击治疗无效，其中4例行甲状旁腺切除术，2例继续维持透析，1例放弃治疗。结论 目前认为退缩人综合征是难治性继发性甲状旁腺功能亢进症的一种特殊类型，应做到早监测、早评估、早干预，以避免患者进展到难治性阶段；对已形成者，甲状旁腺切除术是目前最好的选择，可避免病情进一步恶化，改善患者生活质量。

血液透析；退缩人综合征；继发性甲状旁腺功能亢进

早在1980年美国Horensten等[1]报道了1例37岁男性血液透析9年，身高缩短28 cm的特殊病例，并将该病例命名为退缩人综合征(shrinking man syndrome，SMS)。SMS是一组主要以身高明显缩短伴有骨痛、骨畸形、病理性骨折、皮肤瘙痒等症状的临床综合征，重者可伴齿龈、软腭增生，鼻梁塌陷，颜面部异位骨化，头面部缩小呈猴样畸形，是血液透析患者的一种少见并发症[2]。目前认为继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperthyroidism，SHPT)是其形成的主要原因[3]。近几年国内报道较少，本研究回顾性分析7例维持性血液透析合并SMS患者的临床特征，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年5月—2015年5月于我院行规律血液透析的尿毒症患者162例，合并SMS患者7例(4.32%)。其中，男4例，女3例；年龄45～67岁，中位年龄58岁；原发病，先天性孤立肾1例，慢性肾炎6例；透析9～14年，中位时间12年；透析方式以血液透析为主，仅1例偶行血液透析滤过。

1.2 临床表现 7例身高缩短7～17 cm，平均11 cm；均伴有不同程度骨痛、骨畸形(包括胸廓畸形、O型腿等)、皮肤瘙痒及贫血，4例出现1～2次骨折，2例需坐轮椅，1例杵拐，步行但行动缓慢，生活自理能力困难。见表1。

表1 7例退缩人综合征患者的临床表现及生化检查

1.3 辅助检查结果 7例患者钙磷乘积(mg/dl)均>55，中位数73.2，碱性磷酸酶均升高5～10倍，全段甲状旁腺激素均超过1 000 pg/ml，中位数1 566 pg/ml；均伴有骨质疏松，其中5例患严重骨质疏松；4例行甲状旁腺超声检查，均提示明显增生。

1.4 治疗与预后 本组患者依从性均较差，早期不规律服用骨化三醇、碳酸钙D3等，因经济原因拒绝及忽略辅助检查，使Ca、P、iPTH长期异常，没能早期干预，明显出现骨痛时均间断行骨化三醇冲击治疗，但因费用高、效果不佳、高磷高钙而未能坚持用药，其中2例行甲状旁腺全切除术；2例行甲状旁腺全切+自体前臂移植术，术后均述骨痛较术前减轻，iPTH下降明显，ALP、钙磷乘积有所下降，但骨骼畸形，身高缩短未能逆转；1例因近期再次骨折而放弃治疗；2例因身体状况差不能手术，仍继续维持透析。

2 讨 论

2.1 形成原因 目前认为SMS形成的主要原因为SHPT。甲状旁腺受到高磷、低钙以及1,2-25(OH)2D3缺乏持续刺激，又因甲状旁腺激素为中分子毒素，相对分子质量约9300 U，普通透析器很难将其清除，导致iPTH长期升高，使甲状旁腺逐渐由弥漫性增生进展为早期结节样增生，最终演变为单个结节，此时已经不受血钙浓度和骨化三醇的控制，高度自主分泌甲状旁腺激素[4]，对活性维生素D治疗抵抗，临床上表现为难治性SHPT，持续升高的iPTH为高运转性骨病提供动力，严重者可导致身体畸形和非暴力性骨折，亦可出现心血管或其他部位软组织钙化，少部分发展到SMS。

2.2 临床特征 SMS在临床上的突出表现主要是骨痛、骨折及近端肌无力。骨痛常发生在承重骨、足跟、髋骨，为深部不固定的疼痛，受压、承重或转移体位可使疼痛加重。骨折多见于脊柱压缩性骨折、骨盆下肢骨折，还可伴有胸廓畸形(胸骨前凸、胸椎后凸)，严重者可出现椎骨楔入，身高缩短[5]。

2.3 防治措施 SMS是难治性SHPT的一种特殊类型，SHPT又是慢性肾衰竭的常见并发症，几乎所有的血液透析患者均可出现。高血磷是SHPT和骨代谢异常的早期标志，临床上iPTH升高往往早于血磷升高，而这些指标出现异常之前就已经存在甲状旁腺结节样增生[6]。

K/QODI指南建议GFR<60 ml/min/1.73 m2的患者应定期评估血清钙、磷、钙磷乘积及iPTH水平。当然，ALP也非常重要，iPTH升高的患者ALP未必也高，但一旦ALP升高5倍以上时，一定注意并发SMS的出现。早期、轻中度的SHPT患者可通过限磷饮食，合理使用磷结合剂、活性维生素D小剂量持续疗法、钙敏感受体激动剂等药物，同时采用调整透析液浓度，充分透析以及定期结合不同透析方式(血液透析滤过、血液透析+血液灌流、高通量透析)等防治措施，使血清钙、磷、iPTH控制在目标范围内。中重度的SHPT患者可采用活性维生素D大剂量冲击疗法。

虽然临床上防治措施很多，但因长期透析患者依从性较差，或对药物治疗已产生抵抗，提示SHPT已经进入到难治性阶段，或已出现身高缩短，应尽早行甲状旁腺超声或核素检查，并根据病情适时行手术治疗。有研究显示血液透析3～10年的患者中约有20%需行甲状旁腺切除术，血液透析20年的患者约有40%[7]。SHPT的手术主要有3种术式，包括甲状旁腺次全切术(sPTX)、甲状旁腺全切术+自体移植(PTX+AT)、甲状旁腺切除术(PTX)。sPTX术式复发率高于其他2种，临床已较少应用。而PTX有术后低血钙时间长、低钙程度重、难以控制的特点。因此，临床指南均推荐PTX加前臂移植术。

SMS发病隐匿，早期与普通SHPT并无明显区别，无特征性表现，应早监测，早评估，早干预，同时提高医护对本病的识别，以避免患者进展到SHPT难治性阶段；对已形成者，甲状旁腺切除术是目前最好的选择，可避免病情进一步恶化，改善患者生活质量。同时SMS患者心理压力巨大，对家属的愧疚心理、形象改变导致自卑易怒，渴望家人陪伴及精神支持，对治疗效果信心不足，因此应加强心理支持和心理护理。

1 Horensten ML,Boner G,Rosenfeld JB.The shrinking man. A manifestation of severe renal osteodystrophy[J].JAMA,1980,244(3):267-268.

2 张建荣,张凌.退缩人综合征的研究进展[J].国际移植与血液净化杂志,2008,6(3):1-3.

3 刘慢慢,姜蕾,罗琼,等.长期维持性血透病人退缩人综合征的单中心流行病学调查[J].中国中西医结合肾病杂志,2013,14(4):340-342.

4 Fukuda N,Tanaka H,Tominaga Y,et al.Decreased 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptor density is associated with a more severe form of parathyroid hyperplasia in chronic uremic patients[J].J Clin Invest,1993,92(3):1436-1443.

5 张建荣,耿燕秋,孙长丽.慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进合并退缩人综合征的临床分析[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2013,7(23):10563-10566.

6 Ganesh SK，Stack AG，Levin NW，et al.Associaltion of elevated serum P04，Cax P04 ptoduct，and hormone with caradiac mortality risk in chronic hemodialysis patients[J].JASNL，2001，(2)：2131-2138.

7 惠咏平,张秀萍,王雪宏，等.维持性血液透析患者并发退缩人综合征2例[J].疑难病杂志，2012,11(12):967.

300381 天津，中国人民解放军第四六四医院肾病科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.028

2015-06-25)