切开复位钢板内固定术治疗Lisfranc损伤

程峰，陈兵乾，陆爱清，施海伟，丁向东

(南京中医药大学附属张家港市中医院骨科，江苏 张家港 215600)

切开复位钢板内固定术治疗Lisfranc损伤

程峰，陈兵乾，陆爱清，施海伟，丁向东

(南京中医药大学附属张家港市中医院骨科，江苏 张家港 215600)

目的 探讨采用切开复位钢板内固定术治疗早期Lisfranc损伤的临床疗效。方法 2008年7月至2013年7月共收治Lisfranc损伤患者28 例，对其中20 例新鲜的Lisfranc损伤患者行切开复位内固定，男13 例，女7 例；年龄22～53 岁，平均35 岁。根据改良的Myerson分型，Ⅰ型3 例，ⅡA型5 例，ⅡB型8 例，ⅢA型3 例，ⅢB型1 例。按照美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足评分标准进行疗效评定。结果 本组14 例患者获得随访，平均随访18个月，无骨折不愈合或延期愈合及内固定失败病例。AOFAS评分平均92.4分，术后平均3.4个月下地行走，其中4 例并发骨关节炎。结论 采用钢板内固定术治疗Lisfranc损伤，具有精确复位、固定可靠等优点，是一种安全有效的治疗方法。

Lisfranc损伤；切开复位内固定；疗效

Lisfranc损伤较为罕见，临床上容易漏诊或误诊，从而造成骨折畸形愈合、前足畸形、行走疼痛等一系列并发症。早期的诊断和及时正确的治疗是成功治疗的关键。传统的空心螺钉固定和克氏针固定具有损伤关节面、固定不确切的缺点。2008年7月至2013年7月，笔者采用切开复位钢板内固定术治疗新鲜Lisfranc损伤20 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20 例，男13 例，女7 例；年龄22～53 岁，平均35 岁。受伤至手术时间均在伤后6周内。损伤原因：交通事故伤11 例，高处坠落伤6 例，砸伤3 例。患者入院后均摄足部正侧位及30°内斜位X线片，CT扫描及三维重建，确定分型。根据改良的Myerson分型，Ⅰ型3 例，ⅡA型5 例，ⅡB型8 例，ⅢA型3 例，ⅢB型1 例。

1.2 治疗方法 入院后于石膏托固定并抬高患肢，冰敷退肿等处理。肿胀明显消退，局部出现皮肤皱褶后手术治疗。平均入院后2周手术。术后采用以受伤的跖跗关节为中心的足背纵行切口，先对Lisfranc韧带进行探查，C型臂监控下复位，先复位第2跖跗关节，维持内侧楔骨与第2跖骨间的正常间隙，克氏针临时固定。再以复位后的第2跖跗关节为参照，对第1、3跖跗关节进行复位。选用1/4管型钢板固定1～3跖跗关节。固定第1跖跗关节时钢板可置于关节背侧，也可置于关节内侧。当内侧3个跖跗关节复位后，第4、5跖跗关节往往能够自动复位，但若第4、5跖跗关节仍残留不稳定，也可经皮置入1～2枚克氏针固定。

1.3 术后处理 所有患者术后均先予石膏托固定2周，再予短腿管型石膏避免负重6周，石膏制动期间鼓励患者主动活动足趾。之后再短腿石膏或支具另行固定6周，允许部分负重。第4、5跖跗关节的克氏针于术后6周取出，内侧3个跖跗关节的内固定物则于术后6～12个月内取出。

1.4 评价标准 术后嘱患者定期随访，拍片复查。按美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足评分系统，观察患者疗效。摄X线片按Myerson标准，第1、2跖骨间内侧楔骨和中间楔骨之间的距离小于1 mm，距骨跖骨角小于15°，跖骨在跖背侧面上无移位，对是否解剖复位进行评估。

2 结 果

本组共有14 例患者获得随访，平均18个月，随访期间无骨折不愈合或延期愈合及内固定失败病例。1 例术后出现软组织感染，经重新清创负压封闭引流后伤口愈合。1 例出现足筋膜室综合征，急诊行切开减压术，术后7 d待肿胀消退后再进行切开复位内固定手术，伤口顺利愈合。另1 例出现手术区域疼痛，口服止痛药无法缓解，于术后6周拆除内固定后好转。

根据AOFAS中足评分，平均为92.4分。术后平均3.4个月(2～6个月)下地行走。术后X线评估，一期切开复位内固定组未达到解剖复位者3 例。一期切开复位内固定组有4 例X线跖跗关节出现了轻度的骨关节炎表现，其中2 例活动后偶有疼痛不适，另2 例无临床症状。

典型病例为一53 岁男性患者，高处坠落致足部Lisfranc损伤，术前X线提示Myerson分型Ⅰ型，伤后2周行切开复位钢板内固定术，复位内侧3个跖跗关节后，第5跖趾关节采用克氏针固定，术后随访时间20个月，AOFAS中足评分93.2分(见图1～2)。

3 讨 论

图1 术前X线片示Myerson Ⅰ型

图2 切开复位内固定术后X线片示固定良好

3.1 如何避免漏诊 Lisfranc损伤临床上较为少见，发生率约占所有骨折的0.2%，但是往往由于对该类损伤认识不足，造成漏诊或误诊。事实上，Lisfranc损伤在多发伤的患者中发生率可高达20%[1]。因此，为了避免漏诊，我们建议对怀疑有Lisfranc损伤的病例常规行足部正侧位及30°内斜位X线片摄片及CT三维重建，必要时行健侧对照。特别要重视有足底瘀斑征，第1、2足趾间隙增宽及出现跖趾关节有撕脱骨折的情况，要高度怀疑Lisfranc损伤。部分Lisfranc损伤在X线上无骨折征象，此类患者诊断更加困难，易于漏诊，应进行负重位或应力位X摄片检查，CT扫描也有助于发现微小骨折块。MRI扫描可以显示足部韧带损伤情况，对诊断无骨折的Lisfranc损伤也较有帮助。本组病例均按照上述行影像学检查，未发现漏诊。

3.2 手术时机的选择 手术时机的选择对手术的成功至关重要。大多数情况下，Lisfranc损伤为高能量损伤，伤后局部肿胀明显，如急于手术，可造成皮瓣的坏死感染等严重的并发症。我们认为，对肿胀明显的Lisfranc损伤，给予抬高患肢、局部冰敷并退肿处理，待肿胀明显消退、局部皮肤出现褶皱为止。本组病例均待肿胀明显消退后再行手术，平均2周左右，均没有出现术中切口无法缝合及术后皮瓣坏死的情况。但若出现足筋膜室综合征时，则需要急诊切开减压，待肿胀消退后再行二期内固定手术。

3.3 内固定的选择及手术技巧 从解剖上看，第2跖骨基底部结构是维持跖跗关节稳定的关键，因此，Lisfranc损伤后需要格外重视恢复中间柱的解剖结构和稳定性。从功能上看，内侧柱和中间柱在维持足的坚硬性及吸收震荡上起主要作用，而外侧柱则在平衡前足的负重上起主要作用。因此，内侧柱和中间柱解剖复位后需要坚强固定，而外侧柱则不能过多地限制其活动度[2]。基于上述固定原则，目前有克氏针、螺钉、钢板等多种内固定材料可供选择。

克氏针虽然能保留一定的关节活动度，能避免术后发生关节僵硬，但是其固定不够坚强，不能适用于内侧柱和中间柱的固定，否则，易于松动和断裂，造成内固定失败。而外侧柱不需要坚强固定，而需要保留一定的活动度，所以往往采用克氏针来作为弹性固定[3]，以保留一定的活动度。本组病例均采用克氏针来实现弹性固定外侧柱。

螺钉用于固定内侧柱和中间柱，具有创伤较小、固定形式灵活等优点，但是，植入螺钉的过程中会造成跖趾关节面的损伤。而且对骨折较粉碎的病例，螺钉往往无法实现良好的复位和牢固的固定，所以不适合骨折粉碎的病例。另外，斜置的“Lisfranc螺钉”和横置的楔骨间螺钉往往会干扰第1、2跖跗关节的固定。

用钢板来跨关节固定内侧柱和中间柱，不会对关节面造成损伤，而且，操作方便简单，固定坚强，特别适用于向背侧脱位的跖跗关节损伤。固定时钢板通常置于跖跗关节的背侧，但当仅内侧柱损伤时，也可将钢板固定于第一跖跗关节的背内侧，这样不仅在选择切口时可以避开血管神经束，而且固定钢板的螺钉还能干预内侧楔骨与第2跖骨基底部及楔骨间关节的不稳[4]。本组病例均采用钢板固定第1～3跖趾关节，操作方便安全，固定可靠。至于切开复位内固定后，内固定物何时取出的问题，目前仍有不少争论。在本组病例中，对于外侧柱固定克氏针，我们于术后6周取出，内侧柱及中间柱内固定于术后6～12个月内取出，随访中未见到因内固定物取出而出现复位丢失的患者。

本组患者进行了平均18个月的随访，结果发现患者获得了良好的足部功能。对于中足损伤患者，一定不要放过临床症状和影像学检查中的蛛丝马迹，因为Lisfranc损伤未得到正确及时治疗，会造成前中足的畸形，最终可能影响全足的功能，带来严重的功能损害[4]，而早期进行切开复位内固定手术有助于恢复良好的足部功能[5]。

[1]Watson TS，Shurnas PS，Denker S.Treatment of Lisfranc joint injury：current concepts[J].J Am Acad Orthop Surg，2010，18(12)：718-728.

[2]Stavlas P，Roberts CS，Xypnitos FN，etal.The role of reduction and internal fixation of Lisfranc fracture-dislocations：a systematic review of the literature[J].Int Orthop，2010，34(8)：1083-1091.

[3]Hu SJ，Chang SM，Li XH，etal.Outcome comparison of Lisfranc injuries treated through dorsal plate fixation versus screw fixation[J].Acta Ortop Bras，2014，22(6)：315-320.

[4]Latoo IA，Wani IH，Farooq M，etal.Midterm functional outcome after operative management of midfoot injuries[J].Ortop Traumatol Rehabil，2014，16(6)：639-644.

[5]Xu H1，Bi DW，Ma HT，etal.Curative effect analysis of surgical treatment of Lisfranc joint injuries[J].Zhongguo Gu Shang，2013，26(4)：344-346.

1008-5572(2015)04-0373-03

R683.42

B

2014-07-28

程峰(1982- )，男，主治医师，南京中医药大学附属张家港市中医院骨科，215600。