盐酸右美托咪定联合罗哌卡因对脊柱后路手术超前镇痛效果的研究

赵娜　李晓瑜　吴祥等

[摘要] 目的 研究盐酸右美托咪定（DEX）联合罗哌卡因对脊柱后路手术超前镇痛的效果。 方法 75例患者随机分为A组（对照组）、B组（DEX持续至手术结束）、C组（DEX持续至手术结束后24 h），术后均以罗哌卡因在手术切口局部浸润麻醉。 结果 与A组相比，B组和C组拔管后6～72 h内疼痛视觉模拟评分（VAS）降低，术后首次镇痛需要时间延迟，盐酸曲马多总量减少（P<0.05）；C组拔管后VAS评分低于B组（P<0.05）；B组和C组患者血清皮质醇水平降低（P<0.05）。 结论 盐酸右美托咪定持续静脉输注联合手术切口罗哌卡因局部浸润麻醉可显著减轻脊柱后路手术患者的术后疼痛程度，减少术后使用镇痛药物的总量。

[关键词] 脊柱后路手术；右美托咪定；罗哌卡因；超前镇痛

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0090-04

[Abstract] Objective To study the preemptive analgesic effect of dexmedetomidine （DEX） combined with ropivacaine in spine posterior approach. Methods A total of 75 patients were randomly divided into three groups： group A（control）， group B（DEX infusion until the end of surgery）， group C（DEX infusion continued until 24h after operation）， and all three groups received local infiltration with ropivacaine around the wound after operation. Results Being compared with group C， the visual analogue scale （VAS） in group B and C was reduced in 6 to 72 h after extubation； the time of initial postoperative analgesia was delayed and the total amount of tramadol was also reduced in group B and C（P<0.05）. The level of serum cortisol was decreased in group B and C（P<0.05）. Conclusion Continual infusion of DEX combined with ropivacaine can significantly reduce postoperative pain and the amount of analgesic for patients with spine posterior approach surgery.

[Key words] Spine posterior approach surgery； Dexmedetomidine； Ropivacaine； Preemptive analgesia

经脊柱后路手术一般创伤较大，术后常需取平卧位，易导致切口受压、术后切口疼痛较剧烈，不仅给患者造成精神上的负担，还导致机体内分泌及免疫系统功能紊乱，可能引起一些严重的并发症，包括术后肠梗阻、睡眠障碍和延长住院时间等，也是患者满意度下降的重要影响因素[1，2]。多模式镇痛及超前镇痛是目前实施术后镇痛的流行趋势，其重点是强调在手术前预防疼痛的发生，减轻或预防术后疼痛超敏状态的形成[3]。

盐酸右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种新型、高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经等活性，可降低术后恶心、呕吐、头晕的发生率[4]。有研究发现，盐酸右美托咪定用于超前镇痛不但能发挥显著的镇痛效果，还可以有效抑制围手术期内分泌系统的应激反应，从而降低术后疼痛并发症的发生率以及提高患者的满意度[5， 6]。本文将以脊柱后路手术患者为研究对象，探究盐酸右美托咪定持续输注联合罗哌卡因切口浸润对脊柱后路手术后镇痛效果的影响，以期为指导临床实践提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月～2015年4月我院骨科收治的需行择期脊柱后路手术的患者75例，其中男51例，女24例，平均年龄（48.3±12.4）岁，平均体重（66.57±6.18） kg。入选标准参考徐知菲等[7]的报道。本研究符合人体试验伦理学标准，并得到我院伦理委员会的批准。采用随机数字表法将75例患者分为三组：对照组（A组）、盐酸右美托咪定持续至手术结束（B组）、盐酸右美托咪定持续至术后24 h（C组），每组25例；三组患者在手术结束后均以罗哌卡因在手术切口行局部浸润麻醉。三组患者的性别、年龄、体重差异均无统计学意义。三组患者的手术均由同一治疗小组完成，麻醉与术后镇痛亦由同一麻醉小组完成。

1.2 麻醉与镇痛

所有患者在手术前均禁食6～8 h，且禁止术前用药。患者进入手术室后常规监测各项生命体征，如血压（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）（迈瑞 BeneView T5）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脑电双频指数（bispectral index，BIS）值（迈瑞 BeneView T5）。B组患者持续输注盐酸右美托咪定0.5 μg/（kg·h）直至手术结束；C组患者持续输注盐酸右美托咪定0.5 μg/（kg·h）直至术后24 h；盐酸右美托咪定静脉输注15 min后进行麻醉诱导：所有患者均以咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg行诱导麻醉，经口气管插管后连接麻醉机行机械通气，连续监测患者呼气末二氧化碳分压（End-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2），维持在35～45 mmHg；以丙泊酚（4～6）mg/（kg·h）、瑞芬太尼（6～12）μg/（kg·h）微泵注射维持麻醉作用。麻醉诱导后用BIS监测麻醉深度，将BIS值控制在40～60之间；所有静脉输注药物均在手术结束前10 min停药；手术结束缝皮时三组患者均在其手术切口局部以0.5%盐酸罗哌卡因10 mL浸润麻醉；顺利完成手术后将患者送进麻醉苏醒室，待患者神志完全清醒后予以拔除气管插管，再护送回病房。

1.3 观察指标

分别记录患者下列指标：入麻醉室时（T0）、罗哌卡因局部浸润前（T1）、拔管即刻（T2）及拔管后5 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）各时点MAP、HR、SpO2；术后不良反应发生率；拔管后5 min、30 min、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛-视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）（轻度0～3分，中度5～6分，重度7～10分；评分5分以上者，给予盐酸曲马多75 mg静脉注射镇痛）；拔管后72 h内首次镇痛时间、术后盐酸曲马多总量；以患者满意度评分（patient satisfaction scale，PSS）记录患者满意度；给予盐酸右美托咪定前（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后6 h（T3）、12 h（T4）和24 h（T5）的患者血清皮质醇浓度（μg/dL）。

1.4 统计学处理

应用SPSS14.0统计学软件处理，对资料进行正态性及方差齐性检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时点MAP、HR、SpO2比较

与A组相比，B组的T2和C组T2～T4时MAP显著降低（P<0.05）；与B组相比，C组T3～T5各时点MAP降低；与A组相比，B组T2～T5各时点、C组T2～T5时HR显著降低（P<0.05）；与B组相比，C组T3～T5各时点HR显著降低（P<0.05）；各组间及组内T0～T5各时点SpO2差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 各组患者术后镇痛效果比较

与A组比较，B组拔管后6～24 h内各时点的VAS评分显著降低，C组拔管后30 min～48 h各时点VAS评分显著降低，B与C组首次需要镇痛药的时间均显著延迟，盐酸曲马多总量减少（P<0.05）；与B组相比，C组拔管后6 h、24 h、48 h VAS评分显著降低（P<0.05），首次需要镇痛药的时间和盐酸曲马多总量差异无统计学意义差异（P>0.05），见表2、3。

2.3 患者血清皮质醇水平

与A组相比，B、C组各时点的血清皮质醇水平显著降低（P<0.05）；与B组相比，C组T3、T4时点的血清皮质醇水平显著降低（P<0.05）。见表4。

3 讨论

超前镇痛是指在伤害性刺激作用于机体之前采取某种措施，通过阻止伤害性感受器兴奋或者阻断伤害性刺激信号的传导，防止外周和中枢神经的敏化，从而达到减少或消除术后疼痛的目的[8]。这一概念自提出以来在临床上受到了越来越多的关注和推广，目前已有大量国内外研究表明，超前镇痛的应用时机应在术前、术中及术后的早期阶段，对于减轻术后疼痛具有重要的作用[9]。

盐酸右美托咪定是一种新型、高选择性α2肾上腺素受体激动剂，可以通过激动脊髓后角α2受体抑制伤害性刺激向大脑传导而发挥镇痛效果；通过激动脑干蓝斑核α2肾上腺素能受体降低神经兴奋性、减轻疼痛的不良情绪反应，从而发挥抗焦虑作用[10]。盐酸右美托咪定对α2肾上腺素受体的亲和力优于咪达唑仑，麻醉效果更显著，因此被广泛用于术前用药、全身麻醉辅助用药、术后镇痛等诸多领域。然而单用盐酸右美托咪定用于全身麻醉维持，则会因剂量大而严重影响患者血流动力学的稳定，延长术毕苏醒时间[11]。近年来研究发现盐酸右美托咪定作用于脑和脊髓的α2受体发挥镇痛作用的同时，能够减少局麻药的药量、加快局麻药的起效时间、延长作用时间，而且能改善手术中血液动力学的稳定性、降低心肌局部缺血的发生率[12]。因此在临床上多以小剂量与其他麻醉药物联合使用，有助于维持患者血流动力学的稳定，减少其他麻醉药的剂量，减少不良事件的发生率[11]。目前也有针对盐酸右美托咪定超前镇痛效果的研究，但其效果和安全性等临床上关心的问题仍不明确。罗哌卡因切口浸润的术后镇痛作用已应用于临床实践并且效果确切[13，14]。

脊柱后路手术创伤较大，术后并发症严重，研究针对此项手术的行之有效的超前镇痛方法势在必行。因此本课题联合盐酸右美托咪定及罗哌卡因用于脊柱后路手术中，研究能否有助于提高手术的安全性、改善患者对手术的依存性和耐受度、提高患者的满意度。

本研究结果显示，麻醉诱导前15 min开始持续输注小剂量盐酸右美托咪定，患者术后VAS评分显著低于对照组，术后镇痛药需要量显著减少，而且患者对疼痛控制的满意度也较高，表明小剂量盐酸右美托咪定有一定的超前镇痛作用。与持续输注盐酸右美托咪定至术毕的患者相比，持续输注小剂量盐酸右美托咪定至术后24 h的患者虽然术后首次需要镇痛药的时间和镇痛药量差异均无统计学意义，但术后VAS评分更低，对疼痛控制的满意度更高。本研究证实小剂量盐酸右美托咪定超前镇痛效果切实有效，长时间持续使用时患者依存性更好，满意度更高。

本研究结果还显示，在罗哌卡因切口周围局部浸润的基础上联合小剂量盐酸右美托咪定持续输注，患者心率呈显著降低，对阿托品的需要量显著增加。无论盐酸右美托咪定持续输注至术毕还是术后24 h，患者的血压水平均比较稳定。但是盐酸右美托咪定持续至术后24 h组实验数据显示，随着用药时间的延长，患者血压下降，与患者血清皮质醇水平下降相对应，提示盐酸右美托咪定是通过调节皮质醇的血清浓度从而调节血压变化。另外，研究结果还显示盐酸右美托咪定对患者的SpO2并无影响，不会抑制呼吸，也不增加术后不良反应的发生率，显示出较好的安全性。本研究进一步证实盐酸右美托咪定可以维持患者血流动力学的稳定，提供更加安全的麻醉状态。但是因为患者心率显著下降，因此在麻醉过程中需密切监测患者的心率变化，对有窦性心动过缓、房室传导阻滞等慢性心律失常基础疾病的患者应当慎用或不用。同时，由于盐酸右美托咪定可降低血清皮质醇的浓度，故在手术过程中需密切监测患者的血压变化，对肾上腺皮质功能减退的患者应慎用。

综上所述，在脊柱后路手术中，予以小剂量盐酸右美托咪定持续静脉输注联合手术切口罗哌卡因局部浸润麻醉，可显著减轻患者术后疼痛程度，减少术后使用镇痛药物的总量，维持血流动力学稳定，且不良反应少，整体上对减轻或预防患者术后急性疼痛有良好的应用价值，可安全应用于临床。但本研究仅使用一种剂量，尚不足以反映盐酸右美托咪定最小、最有效的血药浓度，因此，还需进一步深入临床探讨。

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（收稿日期：2015-03-11）