颅内静脉和静脉窦血栓形成32例的临床和影像分析*

李　勍　杨雪荣　陆明佳　李　江　崔　萍　王明远　李红燕　朱　沂

颅内静脉和静脉窦血栓形成32例的临床和影像分析*

李勍①杨雪荣①陆明佳①李江①崔萍①王明远①李红燕①朱沂①

目的：探讨颅内静脉和静脉窦血栓形成（CVST）的可能病因、临床表现、影像学特征。方法：回顾性分析2009年10月-2014年10月新疆自治区人民医院神经内科收治的32例CVST患者临床资料。32例患者均在急性/亚急性期行磁共振成像（MRI）和磁共振静脉成像（MRV）检查。结果：32例患者年龄20～54岁，平均（35±8.4）岁，女22例（68.8%）。病因未明20例（62.5%），发生于产褥期8例（25.0%），合并中耳炎3例（9.4%），口服避孕药1例（3.1%）。临床表现首发症状为头痛29例（90.6%），视力下降10例（31.3%），局灶性神经功能缺损症状9例（28.1%），痫性发作7例（21.9%），意识障碍6例（18.7%），复视1例（3.1%）。病变累及上矢状窦23例（71.9%），横窦25例（78.1%），乙状窦17例（53.1%），直窦9例（28.1%），皮层静脉2例（6.3%），下矢状窦1例（3.1%）。结论：CVST临床表现复杂多变，缺少特异性，MRI与MRV结合是目前主要的确诊CSVT的方法。

颅内静脉和静脉窦血栓形成； 临床特点； 影像学特点

First-author's address：People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.051

颅内静脉和静脉窦血栓形成（Cerebral vein and sinus thrombosis，CVST），是指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病。CVST相对少见，年发病率大约为0.5/10万，占所有卒中的0.5%～1%［1］。多见于孕妇、服用口服避孕药的女性以及＜45岁的年轻人群［2］。由于CVST的临床表现变化多样，诊断较困难，总死亡率为15%［3］。在我国，误诊、漏诊和诊断延误非常常见，具有较高的病残率和病死率［2］。近来，随着影像学技术的发展与普及，CVST的早期诊断率明显提高，病死率也逐渐下降。本文对新疆维吾尔自治区人民医院神经内科收治的32例CVST患者可能的病因、临床特点、影像学特征进行分析，以期提高对CVST的临床诊治水平。

1　资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院神经内科2009年10月-2014年10月年连续收治的CVST患者32例。纳入标准：明确诊断为CVST，本院神经内科住院，回顾患者病例及影像学资料，确诊需要辅助检查中磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）联合磁共振静脉成像（Magnetic resonance venography，MRV）中至少一项符合CVST的影像特点［4］。排除标准：诊断尚不能明确的患者。

1.2方法 （1）观察指标：根据病历资料收集患者的人口学特征、合并疾病、起病时间、起病方式、症状和体征、有无合并卒中，受累静脉窦的部位、影像学特征，并分析其可能的病因。（2）影像检查及实验室检查：32例患者均于急性期行MRI检查和MRV检查，部分患者行腰椎穿刺，测定了脑脊液（CSF）压力。血D-二聚体是通过乳胶凝集试验方法检测的，D-二聚体水平＞500 μg/L提示升高。（3）治疗：患者一旦诊断明确，给予低分子肝素，华法林抗凝及对症治疗。低分子肝素4000～6000 U皮下注射，每12小时1次，常规使用2周，同时口服华法林，使国际标准化比值（INR）控制在2～3。CSF压力升高者予甘露醇脱水降颅压处理，若患者有癫痫发作，给予相应的抗癫痫药物。其他常规治疗包括补液、稳定内环境、据病情给予改善循环、保护胃黏膜、改善精神症状、脑保护及对症治疗。患者出院后3～6个月，在门诊复查MRI及MRV检查。

1.3统计学处理 使用SPSS 21.0软件进行分析处理，计数资料采用例数（百分比）表示。

2　结果

2.1病因 32例患者年龄20～54岁，平均（35±8.4）岁，女22例（68.8%），男10例（31.2%）。病因未明20例（62.5%），发生于产褥期8例（25.0%），合并中耳炎3例（9.4%），功能性子宫出血清宫术后并且口服避孕药期间发病1例（3.1%）。

2.2临床表现 32例患者均为急性或亚急性起病，临床表现首发症状为头痛29例（90.6%）；合并局灶性神经功能缺损症状（包括偏侧肢体无力、麻木等）9例（28.1%），视力下降10例（31.3%），痫性发作7例（21.9%），意识障碍6例（18.7%），复视1例（3.1%）。

2.3实验室检查 CSF检查：16例患者进行了腰椎穿刺CSF检查，初压≥300 mm H2O者5例（31.3%），200～300 mm H2O者6例（37.5%），正常5例（31.3%）。血D-二聚体水平：28例患者完成了血D-二聚体化验检查，D-二聚体水平升高（＞500 μg/L）有23例（82.1%）。

2.4影像学特征 MRV检查提示受累静脉窦为上矢状窦23例（71.9%），横窦25例（78.1%），乙状窦17例（53.1%），直窦9例（28.1%），皮层静脉2例（6.3%），下矢状窦1例（3.1%），单发静脉窦8例（25.0%），多发静脉窦24例（75.0%），见图1。

2.5合并卒中 患者合并卒中共22例（68.8%），其中出血性卒中8例（25.0%），缺血性卒中10例（31.3%），两者均有4例（12.5%）。其中脑实质出血12例（37.5%），硬膜下出血1例（3.1%）。

图1　多发静脉窦

2.6治疗及预后 32例患者积极给予低分子肝素和华法林抗凝治疗，临床症状明显改善，病情好转出院。出院后继续口服抗凝，对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林使用3个月；对于病因不明确的高凝状态服用华法林6～12个月［2］。3～6个月后复查MRI/ MRV，显示静脉窦完全或部分再通。

3　讨论

CSVT患者一般较其他卒中类型的患者更年轻，而且在女性中更多见。这个特点在笔者的研究人群也有体现［3］。32例患者年龄20～54岁，平均（35±8.4）岁，都在中青年阶段。女性22例，占到68.8%。CSVT常见病因有：下肢深静脉血栓形成，遗传性和获得性高凝状态、肿瘤、血液病、血管炎及其他自身免疫性疾病、妊娠及产褥、感染、还有一些局部疾病，包括脑瘤、动静脉畸形、头颅外伤、中枢神经系统感染和耳、鼻窦、口腔、面或颈部的感染［1］。在本组患者中20例（62.58%）未发现病因，远高于既往文献［5-6］的13%～15%。可能是笔者的病因筛查流程不够完善，还有部分辅助检查不能完成，以至于降低了病因检出率。

CVST在孕产妇中是较为常见的神经系统的危重急症，常见于产后2～3周，国外文献［7-8］报道发病率为11.6/（10万）。本组有8例患者在产褥期发病，孕产期颅内静脉栓塞发病率比未孕妇女明显增高，这与妊娠期血液高凝状态有关。在解剖结构方面，颅内静脉、子宫静脉、阴道静脉和椎静脉均无静脉瓣，分娩时盆腔静脉丛可能使血栓形成，栓子脱落可以经椎静脉系统进人颅内静脉［9］。产褥期易并发CSVT可能原因为剖宫产术后，易形成深静脉血栓，产后感染，失血后导致的脱水。

横窦、乙状窦血栓形成：多为炎性，常继发于化脓性中耳炎、乳突炎［10］。本组患者有3例合并中耳炎，考虑炎症破坏周围骨质，侵犯静脉窦，进而血栓形成。临床上应加强对中耳炎并发症的认识及预防，积极治疗中耳炎，避免出现严重并发症。

CSVT临床表现多样，起病形式多见急性和亚急性，慢性是少见的［3］。通常为以下几组临床症状的不同形式的组合或单独出现：（1）颅内压增高：可出现头痛、呕吐、视乳头水肿、耳鸣以及外展神经麻痹；（2）神经系统局灶性损害体征：偏瘫、失语和癫痫；（3）亚急性脑病：不同程度的意识障碍；（4）海绵窦综合征：动眼神经麻痹以及三叉神经受累；（5）表现为精神症状。头痛是CSVT最常见的症状，通常是首发症状，甚至在一些病例中是唯一的症状［11］。本组患者均为急性或亚急性起病，头痛为首发症状29例（90.6%），与国内外研究基本一致［12-13］。CSVT临床表现随着患者年龄、距离确诊的时间及累及的颅内静脉或静脉窦不同而改变［3］。除头痛外，本组患者出现了偏侧肢体无力、麻木、视力下降，痫性发作，意识障碍，复视等症状，这些非特异临床表现错综复杂，极易被漏诊或误诊。

CVST由于静脉回流受阻，引起颅内压增高，CSF检查为CSVT的诊断及治疗提供了重要信息。高颅内压是CSVT的重要的特征，多数患者的颅内压＞300 mm H2O，部分患者可仅表现为单纯性的颅内压升高［14］。当患者视力受到严重威胁时腰椎穿刺可快速降低颅压。本组16例患者进行了腰椎穿刺CSF检查，其中11例（68.8%）升高，初压≥300 mm H2O 者5例（31.3%）。因此，在临床工作中，如出现难以解释的颅内压增高，伴或不伴局灶神经功能缺损，应注意询问相关病史、积极查找病因，应考虑CVST的可能，进一步行头部MRI+MRV检查明确有无CVST。

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物，它对血栓前状态及血栓性疾病的诊断、疗效观察和预后判断有显著意义［15］。在本组患者中，D-二聚体水平升高23例（71.9%），对临床特征可疑CVST患者，即使D-二聚体阴性也不能轻易排除诊断，应进一步行影像学检查。

确诊CSVT需要通过神经影像的方法显示颅内静脉或静脉窦有血栓形成［3］。本研究的结果提示，CSVT中最常受累的静脉窦为横窦、矢状窦和乙状窦，与既往文献［16］报道一致。MRI与MRV结合是目前最好的确诊CSVT的方法，MRI的间接征象主要为静脉阻塞所致的脑实质病变；MRV诊断脑静脉窦血栓形成的直接征象为脑静脉或静脉窦血流信号中断，不规则狭窄及存在边缘不光滑的低信号，间接征象为梗阻静脉侧支形成或引流静脉异常扩张［2-3］。MRI示静脉窦异常信号，同时在MRV相应的静脉窦血流消失则支持诊断CSVT。本组32例患者均进行了MRI及MRV检查，明确诊断为CSVT。本组患者累及多个静脉窦达24例（75.0%），与既往文献［10］报道的60.0%以上一致，可见，多数CSVT患者会出现局灶神经系统体征及影像学显示相应静脉窦引流区域脑实质异常信号，可作为及时诊断的重要线索。本组患者共22例（68.8%）合并卒中，出血性卒中8例（25.0%），与既往研究CVST出血性卒中发病率为30.0%相一致［17］。

CVST治疗方法包括：抗血栓、降颅压、抗癫痫、防治原发病等［18-19］。国内外指南建议一经确诊CVST，可立即应用肝素或低分子肝素充分抗凝治疗［2，19］。低分子肝素对CVST的治疗具有良好的疗效和安全性，与普通肝素相比，能明显减少出血并发症。CVST与脑动脉性梗死的差异不仅在于血管部位的不同，更重要的是病理学表现既有缺血性脑梗死改变，又常有脑出血性改变［20］。对有脑出血或蛛网膜下腔出血的患者，抗凝治疗也是安全的［21］。本组患者均给予低分子肝素及华法林抗凝治疗，临床症状缓解，CVST患者预后相对良好，部分患者预后不良。郑华光等［22］研究显示，年龄（≥37岁）、女性、意识障碍、直窦血栓形成和预后独立相关。崔芳等［12］研究发现治疗前颅内压＞350 mm H2O，出血性卒中是长期预后不良的独立危险因素。

本文的不足之处在于：本文为回顾性分析，单中心数据，存在选择偏倚，样本量偏小，因此将来还需要对更大样本量的研究人群进行研究。总之，CVST临床表现复杂多变，对不明原因的头痛、颅内压升高，应考虑CVST的可能。加强对CVST临床、影像特点的认识，做到早诊断、早治疗，改善预后。

［1］ Bousser M G， Ferro J M.Cerebral venous thrombosis： an update［J］. Lancet Neurol，2007，6（2）：162-170.

［2］静脉和静脉窦血栓形成诊治的多中心专家共识组.颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识［J］.中华内科杂志，2013，52 （12）：1088-1091.

［3］ Ferro J M，Canhao P.Cerebral venous sinus thrombosis：update on diagnosis and management［J］.Curr Cardiol Rep，2014，16（9）：523.

［4］ Dentali F，Poli D，Scoditti U，etal.Long-term outcomes of patients with cerebral vein thrombosis： a multicenter study［J］.J Thromb Haemost， 2012，10（7）：1297-1302.

［5］ Ferro J M， Canhao P，Stam J，etal.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis： results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis （ISCVT）［J］.Stroke，2004，35（3）：664-670.

［6］ Masuhr F，Mehraein S，Einhaupl K.Cerebral venous and sinus thrombosis［J］.J Neurol，2004，251（1）：11-23.

［7］刘冰，曲竞，郑明男，等.产后颅内静脉窦血栓与继发性低颅压综合征临床分析［J］.中国医学创新，2013，10（35）：104-106.

［8］ Lanska D J，Kryscio R J.Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis［J］.Stroke，2000，31（6）：1274-1282.

［9］吴迎春.上矢状窦血栓形成例报告及文献回顾［J］.中国医学创新，2011，8（27）：193-194.

［10］中华医学会神经病学分会脑血管学组卒中诊治指南编写组.中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南［J］.中华神经科杂志，2012，45（11）：818-823.

［11］ Cumurciuc R，Crassard I，Sarov M，etal.Headache as the only neurological sign of cerebral venous thrombosis： a series of 17 cases［J］. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76（8）：1084-1087.

［12］崔芳，周志彬，李懋，等.颅内静脉窦血栓形成163例的临床特点及预后分析［J］.中华神经科杂志，2013，46（12）：806-809.

［13］ Masuhr F，Busch M，Amberger N，etal.Risk and predictors of early epileptic seizures in acute cerebral venous and sinus thrombosis［J］. Eur J Neurol，2006，13（8）：852-856.

［14］李存江，王桂红，王拥军，等.脑静脉窦血栓形成的早期诊断与治疗［J］.中华神经科杂志，2002，35（2）：65-67.

［15］ Dentali F，Squizzato A，Marchesi C，etal.D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein thrombosis： a systematic review and a meta-analysis of the literature［J］.J Thromb Haemost， 2012，10（4）：582-589.

［16］ Sidorov E V，Feng W，Caplan L R.Stroke in pregnant and postpartum women［J］.Expert Rev Cardiovasc Ther，2011，9（9）：1235-1247.

［17］王中原，李敬伟，庞伟，等.脑静脉窦血栓形成转归的预测因素—26例回顾性病例系列研究［J］.国际脑血管病杂志，2011，19（10）：758-762.

［18］ Einhaupl K，Stam J，Bousser M G，etal.EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients［J］. Eur J Neurol，2010，17（10）：1229-1235.

［19］ Saposnik G，Barinagarrementeria F， Brown R J，etal.Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis： a statement for healthcare professionals from the American heart association/american stroke association［J］.Stroke，2011，42（4）：1158.

［20］戚晓昆.不可忽视的疾病—颅内静脉血栓形成［J］.中国脑血管病杂志，2014，11（4）：169-172.

［21］ Selim M.Cerebral venous thrombosis： another heparin controversy［J］. Stroke，2014，45（1）：8-9.

［22］郑华光，莫大鹏，王伊龙，等.脑静脉和静脉窦血栓形成的临床特点、近期预后及多因素预测模型［J］.中国卒中杂志，2014，9（7）：564-570.

Clinical and Imaging Analysis of 32 Cerebral Vein and Sinus Thrombosis

/LI Qing，YANG Xue-rong，LU Ming-jia，etal.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：146-149

Objective：To investigate the possible cause， clinical symptoms and imaging characteristics of cerebral vein and sinus thrombosis （CVST）.Method：The clinical data of 32 patients with CVST admitted from Octomber 2009 to Octomber 2014 in the department of neurology People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region were analyzed retrospectively. Magnetic resonance imaging （MRI） and magnetic resonance venography （MRV） were performed in all 32 patients in acute/subacute period.Result：In the 32 cases，22 cases （68.8%）were female，the age ranged from 20 to 54 years，the average were（35±8.4）years. No underlying risk factor was found of 20 cases （62.5%），there were 8 cases（25.0%）in puerperium， 3 cases （9.4%）in otitis media and 1 case （3.1%）of taking pill.29 cases （90.6%） of headache，10 cases（31.3%）of decreased vision，9 cases （28.1%） of focal neurological syndrome，7 cases（21.9%）of epileptic seizures，6 cases （18.7%） of conscious disturbance and 1 case （3.1%）of diplopia. 23 cases （71.9%）of superior sagittal sinus，25 cases（78.1%）of transverse sinus，17 cases （53.1%） of sigmoid sinus，9 cases （28.1%）of straight sinus， 2 cases （6.3%）of cortical veins and 1 cases （3.1%）of inferior sagittal sinus.Conclusion：The clinical manifestations of CVST are complicated and nonspecific.MRI combined with MRV is currently a major method to confirm the diagnosis of CVST.

Cerebral vein sinus thrombosis； Clinical feature； Imaging characteristics

新疆自治区卫生厅青年科技人才专项科研项目（2009Y15）

①新疆自治区人民医院 新疆 乌鲁木齐 830002

李勍

（2015-07-31） （本文编辑：周亚杰）