临床护理路径对微创胃肠手术患者应激反应的影响

吴婧 李坤旺 吴莺燕1

[摘要] 目的 观察临床护理路径对微创胃肠手术患者围手术期应激反应的影响。 方法 选择2012年6月～2013年12月于我科行腹腔镜胃肠手术治疗的50例患者，根据住院号的奇偶分为对照组和观察组，每组25例。对照组给予常规护理，观察组在此基础上采用临床护理路径，比较两组患者围手术期应激反应。 结果 对照组T2时心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血糖、肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇水平均较T1时明显增高，T3时明显降低；观察组各项指标变化趋势同对照组，但波动幅度明显减小，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者入院初SAS评分和生活质量量表得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院前观察组患者的SAS评分和生活质量量表得分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在进行微创胃肠手术患者围手术期间采用临床护理路径方案，可降低负性情绪，提高生活质量，有利于患者安全平稳地度过手术期。

[关键词] 临床护理路径；腹腔镜；微创；胃肠手术；应激反应

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）22-0153-04

Effects of clinical nursing pathway on the stress response of patients with micro-invasive gastrointestinal surgery

WU Jing1 LI Kunwang2 WU Yingyan1

1.Department of Anus&Intestine Surgery， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Department of Anesthesiology， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To observe the effects of clinical nursing pathway on the peri-operative stress response of patients with micro-invasive gastrointestinal surgery. Methods Fifty patients received laparoscopic gastrointestinal surgery from June 2012 to December 2013 in our department were divided into control group（25 cases） and observation group （25 cases） according to admission number. The control group received routine nursing while observation group received clinical nursing pathway based on routine nursing. The stress response was compared between two groups. Results In control group， the heart rate， mean arterial pressure， blood glucose， epinephrine， norepinephrine and cortisol levels at T2 were significantly higher than those at T1. All above indicators were significantly reduced at T3. The variation trend of all above indicators in observation group was the same as that in control group. The amplitude of variation of all above indicators in observation group was significantly smaller than that in control group（P<0.05）. There was no significant difference in SAS score or life quality score between those two groups at admission（P>0.05）. The SAS score and life quality score of observation group were significantly lower than those of control group before discharge（P<0.05）. Conclusion The implementation of clinical nursing pathway can relieve the peri-operative stress response and negative emotion of patients with micro-invasive gastrointestinal surgery and help patients improve life quality and undergo surgery safely.

[Key words] Clinical nursing pathway； Laparoscopy； Micro-invasive； Gastrointestinal surgery； Stress response

临床护理路径是目前广泛开展的护理方案之一，主要针对一些具有规范性的疾病治疗或手术操作而制定的流程化方案的护理干预模式[1]。临床护理路径中涵盖患者从入院到出院的主要流程和重要细节，通过临床护理路径患者也能大致了解自身的治疗、护理计划等，护患双方相互配合，共同促进护理质量提高[2]。微创胃肠手术主要是指腹腔镜下进行胃肠部手术操作，虽然已经在临床上广泛应用、疗效确切，但腹腔镜手术作为一种有创操作，给患者带来的应激反应往往在所难免，严重的应激反应甚至还可能会影响患者术后恢复[3]。为此，我院胃肠外科自2012年6月在微创胃肠手术患者中探索应用临床护理路径方案，发现该方案能有效地减轻患者围手术期的应激反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月～2013年12月进行微创胃肠手术治疗的50例患者，并随机分为对照组和观察组各25例。两组患者的性别、平均年龄、手术方式比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入及排除标准

年龄18～70岁，经影像学或病理检查诊断明确，符合微创手术治疗的适应证；排除既往严重心、肺、肝、肾等系统慢性疾病病史，排除恶性肿瘤广泛转移。患者均签署知情同意书并经过医院伦理委员会审查。

1.3方法

1.3.1 对照组 采用传统护理方式，入院初进行常规床前宣教，告知患者入院后注意事项，术前常规备皮及肠道准备。术晨留置尿管，做好手术交接工作。术后检查患者静脉通路，密切观察生命体征及尿量，指导患者饮食及其他注意事项，术后1 d拔除尿管，做好饮食护理和引流管护理。

1.3.2 观察组 成立临床护理路径管理小组，由护士长任组长，组织并牵头，根据微创胃肠手术患者手术治疗，临床路径表具体内容包括：①入院当天，进行入院宣教，帮助患者熟悉病房环境，建立患者与护理人员的信任，了解患者基本情况。主管医生及护士发放宣教手册，开展安全指导及健康教育，介绍疾病相关知识、手术治疗的目的，建立护患相互信任关系；饮食方面给予半流食，次日需空腹检查，提前8 h禁饮食。②入院第2～3天，完成术前评估，为制定治疗方案提供参考。协助患者完善术前检查，向患者讲解手术的目的、可能发生的情况和简要流程，关注患者的心理状态，对于负情情绪明显的患者重点干预，保障患者情绪稳定；饮食方面各种化验检查结束后可进半流食，肠道准备后予流食。③术前1 d，完善各项术前准备。缓解患者紧张情绪，备皮做皮试，清洁灌肠；饮食方面晚餐流食，20：00后禁食，24：00后禁饮。④手术当天，为保障手术顺利进行，嘱患者空腹并洗肠，术前关注患者情绪变化并给予针对性干预。术后保持患者体位，及时监测生命体征，保障各引流管通畅，观察有无术后并发症，并及时对症处置。⑤术后1 d，做好术后检测和护理。给予活动指导，介绍早期活动的好处，指导早期下床活动；观察生命体征、一般状况、精神状态及切口情况，拔除导尿管后询问小便情况；做好疼痛护理和心理护理；禁饮食。⑥术后2～3 d，排气排便后遵医嘱拔除胃管，做好引流管护理、切口护理、疼痛护理和心理护理；禁食或流食。⑦术后4～7 d，对患者进行生活护理，鼓励患者适当运动，合理进食。根据患者恢复情况，遵医嘱撤除留置管，进行各项检查和术后治疗，做好术后出院前的各项准备；饮食方面给予流食或半流食。⑧出院当天，指导患者及家属进行正确的家庭护理方式，包括合理膳食、健康生活方式、良好生活习惯等，并强调出院后的注意事项，定期复查和药物治疗等，饮食采用半流食。

1.4 评价指标

选择术前24 h（T1）、麻醉后10 min（T2）、手术结束时（T3）监测患者应激反应指标，包括心率、平均动脉压，电子血糖仪检测血糖水平，并采用高效液相色谱法测定血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平，放射免疫分析法检测皮质醇水平。采用Zung焦虑自评量表（SAS）[4]分别对两组患者入院初和出院前的焦虑情绪状况进行评价，SAS问卷包含20个项目，每个项目为4级评分，按照中国常模标准分为50分，得分越高表示症状越严重，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。采用生活质量量表（SF-36）[5]比较两组患者入院初和出院前的生活质量，SF-36共36个条目，分为8个维度：精神健康、情感职能、社会职能、生理职能、躯体疼痛、生理功能、活力和总体健康，得分0～100分，得分与生活质量呈正相关。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，其中计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者应激反应检查结果比较

对照组麻醉后10 min时心率、平均动脉压、血糖、肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇水平均较术前24 h升高（P<0.05），手术结束时降低，低于术中水平（P<0.05），但仍高于术前24 h（P<0.05）。观察组变化趋势同对照组，但不同时间点比较，术中麻醉后10 min时平均动脉压、肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇水平均高于术前24 h（P<0.05），其余比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术中的心率、平均动脉压、血糖、肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇水平均低于对照组（P<0.05），术后的平均动脉压、肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇水平均低于对照组（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者入院初和出院前焦虑情绪水平比较

两组患者入院初SAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院前观察组患者的SAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者出院前SAS评分明显低于入院初评分，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者入院初和出院前生活质量水平比较

两组患者入院初生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院前观察组患者的生活质量评分较对照组有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

应激反应是指机体受到创伤、手术、感染等有害刺激作用时，中枢神经系统中下丘脑-垂体-肾上腺功能增强，使得机体产生一系列的反应，以应对突发事件[6]。但是反应的程度不同造成的后果也不尽相同。通常情况下机体会产生适度的反应以增强机体应对刺激的能力，但是也会出现过度反应的状况，使得产生持久强烈的应激反应，反而造成不良后果。腹腔镜胃肠手术患者往往面对手术、麻醉、CO2气腹等因素刺激，引起机体血流动力学及神经内分泌功能受到严重影响，机体容易产生过度而持久的应激反应[7]。因此，帮助患者建立深度的应激反应，避免过度应激对患者造成不良反应，帮助患者安全地度过围手术期，保障术后恢复的质量是采用临床护理路径的宗旨[8]。

临床护理路径采用流程式管理方式，从患者入院指导、心理评估、检查、用药、护理、饮食及健康指导、出院计划制订一个详细的护理路径表，明确患者住院期间的检查、治疗及护理的目的和任务[9]。指导护士有计划、有预见性地开展护理工作，避免由于个人能力不同而导致的护理缺陷。患者也可以根据护理路径主动参与护理过程，增强患者自我护理的意识和能力，护患双方共同努力，促进护理效果不断提高[10]。

本研究通过在腹腔镜胃肠手术患者中实施临床护理路径观察其对患者应激反应的影响，结果显示：①对照组麻醉后10 min时心率、平均动脉血压、血糖、肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇水平均显著升高，手术结束时回落，明显低于麻醉后10 min水平，但仍高于术前水平。观察组心率、平均动脉血压、血糖、肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇水平变化趋势同对照组，但不同时间点比较，麻醉后10 min时平均动脉血压、肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇水平高于手术前24 h，其余差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组麻醉后10 min时的心率、平均动脉血压、血糖、肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇水平均低于对照组麻醉后10 min（P<0.05）。②两组患者入院初SAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院前观察组患者的SAS评分低于对照组，观察组患者出院前SAS评分明显低于入院初评分，差异有统计学意义（P<0.05）。③两组患者入院初生活质量量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院前生活质量量表评分比较，观察组明显优于对照组（P<0.05）。以上研究结果提示，麻醉后10 min时患者应激反应较为明显，心率、平均动脉血压等血流动力学指标及血糖、肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇等各项应激反应指标均升高，手术结束时患者应激反应减弱，考虑其机制主要是因为麻醉后首先建立气腹，此时会造成腹内压增加，机体的应激反应启动，在中枢神经系统的支配下肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活[11，12]，内分泌激素增加，一系列的变化导致检测到生命体征中心率、平均动脉压、血糖等指标发生变化。而观察组中临床路径中有针对性的健康教育和心理辅导，在术前可有效缓解患者焦虑、恐惧情绪，帮助患者做好术前心理准备，有助于提高机体应对能力，以良好的身心状态积极应对手术应激，同时较低的焦虑水平和应激反应也有助于患者术后康复[13]。因此观察组患者在气腹后10 min时HR和MAP等血流动力学指标及血糖、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇等各项应激反应指标均较对照组明显降低，应激反应减轻。

综上，在进行微创胃肠手术患者围手术期间采用临床护理路径方案，可降低负性情绪，提高生活质量，有利于患者安全平稳地度过手术期。

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（收稿日期：2015-04-13）