340例眩晕患者的病因分析

胡联国　孙敬武.安徽医科大学附属省立医院耳鼻咽喉头颈外科　23000；2.安徽省铜陵市人民医院耳鼻咽喉头颈外科　244000

·临床研究·

340例眩晕患者的病因分析

胡联国1，2孙敬武1
1.安徽医科大学附属省立医院耳鼻咽喉头颈外科230001；
2.安徽省铜陵市人民医院耳鼻咽喉头颈外科244000

目的 分析眩晕患者的常见病因，减少临床误诊和漏诊。方法 收集340例以眩晕为主诉的耳鼻咽喉头颈外科就诊患者，根据病史、临床症状和体征、相应的辅助检查结果，分析确定病因。结果 眩晕发生于各个年龄段，成人多见，亦可见于儿童，周围性眩晕占77.05%，其中BPPV占28.23%，中枢性眩晕占8.82%，非前庭系统性眩晕占10.30%，其中精神性眩晕占5.59%，原因不明者占3.82%。结论 眩晕常见病因是周围性眩晕，BPPV最为常见，但随着年龄的增加，中枢性眩晕在病因所占的比例逐渐增加，而中青年患者精神性眩晕发病率亦较高。临床医师应提高对BPPV和精神性眩晕的认识，同时也不可忽视发生率低的一些疾病的存在。

眩晕；病因；BPPV

眩晕是临床上较为多见的一种综合病症，发病率较高，病因复杂，发病机制复杂不明，且临床表现多样，因此临床上对眩晕疾病的诊治较为困难。多就诊于神经内科、耳鼻咽喉科、急诊科、骨科等，本文总结了就诊于耳鼻咽喉头颈外科340例眩晕患者的临床特点及其常见病因，并对相关检查结果进行统计分析。在于进一步提高临床医生对眩晕疾病的认识，降低误诊率和漏诊率，制定正确合理的治疗方案，早日解除患者病痛。

1　资料与方法

1.1资料

收集2013年2月-2013年9月期间就诊耳鼻咽喉头颈外科的眩晕患者340例，其中男125例，女215例，男：女=1：1.72；年龄6～88岁，平均48.8岁，其中≤14岁12例，15～39岁72例，40～59岁149例，≥60 岁107例。所有患者均以眩晕、头晕为主诉，病程1/2小时～30年，初次就诊后均随访3-6月。

1.2方法

1.2.1研究方法

采集所有患者详细病史特点（眩晕发作的特点、伴随症状、诊断治疗经过及合并症等），进行全面体检，包括一般生命体征及耳科、神经系统专科检查，并对每位患者进行前庭功能检查，包括扫视试验、自发性眼震、凝视试验、视跟踪试验、视动性眼震试验、位置性眼震及变位试验（Dix-Hallpike试验、Rolling试验）以及冷热试验。部分患者选择性行纯音听阈检查、听觉干诱发电位、血常规、血生化、颈椎X摄片、耳CT、头颅CT和（或）MRI以及多普勒超声、胸片、心脑电图、心脏彩超等检查。

1.2.2诊断方法

对良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）和梅尼埃病的诊断符合2006年贵阳制定的标准［1、2］，突发性聋的诊断符合2005年济南制定的标准［3］。对大前庭水管综合征的诊断主要依靠影像学检查，颞骨高分辨率CT扫描示前庭导水管中段直径超过1.5mm、外口宽度超过2.5mm或在MRI T2加权像中发现内淋巴囊扩大；水平半规管或总脚层面岩骨后缘有明显的三角形骨缺损影及其内端（即前庭导水管近端）与前庭或总脚直接相通，就更加支持诊断［4］。前庭阵发症的诊断符合标准：至少5次眩晕发作，每次发作具有以下特点：（1）未经治疗，眩晕发作持续数秒至数分钟。（2）眩晕于静息时发作或某种头位或体位时发作。（3）眩晕发作时至少具备以下1个特点：①姿势不稳；②步态不稳；③单侧耳鸣；④单侧听力下降。（4）至少具备以下1项：①桥小脑角区MRI平扫提示NVCC（neurovascular cross—compression神经血管交互压迫）；②过度换气试验诱发眼震；③眼震电图随访发现前庭功能不足加重；④抗癫痫药有效。（5）排除其他疾病或上述症状应用其他疾病无法解释［5］。精神性眩晕：表现为持续的非旋转性头晕，自觉平衡失调，压力、疲劳和某些日常活动可加重症状；有抑郁和（或）焦虑的核心症状（如心境低落、兴趣减少、过分担忧等）；原发性正常继发者不见异常；脑部影像学检查正常；排除其他器质性病因；过度换气试验诱发出相似的眩晕或不舒服的症状［6］。前庭神经炎、晕动病、后循环缺血、偏头痛眩晕、脑出血及颈椎病等参照其诊断要点诊断［7］或相应专科会诊诊断，听神经瘤及其它颅内占位等依据头颅MRI/CT检查疑诊，转神经外科诊治。

2　结果

所有患者中前庭周围性眩晕262例（77.05%），前庭中枢性眩晕30例（8.82%），非前庭系统性35例（10.30%），原因不明13例（3.82%），具体见表1。其中BPPV 96例，占所有患者的28.23%（后半规管-BPPV 62例，占64.6%，左后24例，右后38例，水平半规管-BPPV 23例，占24%，左水平10例，右水平13例，前半规管-BPPV 1例，占1.04%，为左前半规管受累，混合型-BPPV 10例，占10.4%，左：右（侧别）=24+10+ 1：38+13=1：1.46，男：女=36：60=1：1.67）。不同的年龄段不同病因的比例也有所不同，导致眩晕的常见病因是周围性眩晕，最常见为BPPV，但随着年龄的增加，后循环缺血、偏头痛眩晕等中枢性眩晕在病因所占的比例逐渐增加，而中青年患者精神性眩晕发病率较高（表2）。

3　讨论

表1　本组眩晕患者的病因及构成比

眩晕是一种运动错觉，常常表现为视物旋转、自身旋转感、波浪起伏、摇摆不稳或下坠感等，可伴有恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主精神性眩晕症候，严重时患者不敢睁眼，有的可伴神经系统定位休征［8］。一般来说，眩晕按照病变部位分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕，其中前庭性眩晕包括前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕，非前庭性眩晕包括眼性眩晕，颈性眩晕，血液和心血管系统疾病引起的眩晕，全身中毒性及内分泌代谢性疾病、感染疾病性眩晕，精神性眩晕等。另外，按照病变的性质则可分为假性眩晕和真性眩晕。

本组340例眩晕患者经专科检查和眼震视图、体位试验、前庭功能及纯音测听、MRI等其它检查并结合病史特点作出诊断，其中周围性眩晕262例，占77.05%，其中BPPV96例，占所有周围性眩晕的36.6%，发病率最高，是眩晕最常见的病因，BPPV的发病率随年龄增长而升高，中老年为高峰发病年龄，男：女=1：1.67，与Brevern报道的女性是男性的2倍接近［9］，其中右侧半规管BPPV常见（左侧：右侧=1：1.46），又以右后半规管受累多见，可能与三组半规管空间解剖位置及平时选择右侧卧位者较多且耳石沉积与体位有关［10］，其次为梅尼埃病、前庭神经炎、突发性聋伴眩晕和中耳炎等，少见者有晕动病、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症等。前庭中枢性眩晕30例，仅占8.82%，较国外学者Kanashiro［11］和Kroenke［12］报道的10.1%和11%略低，其中以后循环缺血、偏头痛眩晕等多见，而偏头痛眩晕病理生理学尚不明确，因此国内较多研究仍未将其列入眩晕的病因分析中，近年国外学者提出两种可能机制：一是血管痉挛所致的局部缺血：二是感觉传导通路在大脑皮层的异常反应过程［13、14］。另外，值得注意的是本组患者中有19例精神性眩晕，占5.59%，见于各年龄组，以中青年发病率较高，考虑与当今社会竞争激烈、工作学习及家庭压力大有关。而国内神经科医师的研究数据较多显示后循环缺血和颈性眩晕是眩晕常见的病因［15］，虽然头晕/眩晕是后循环缺血的常见临床表现，且多伴有其它表现，但头晕/眩晕的常见病因却并不是后循环缺血［16］，考虑可能是国内神经科医生对BPPV等了解与重视不足，较少行Dix-Hallpike等体位诱发试验，且多数中老年患者行头颅CT 或MRI均可发现脑缺血性改变，或颈椎摄片等提示颈椎退行性改变，导致大量BPPV漏诊和误诊。另外本组中有13例患者经检查及随访仍未能明确病因，占3.82%，较中华医学会神经分会及中华神经科杂志编辑委员会制定的眩晕诊治专家共识报道的15%-25%明显偏少［16］，考虑可能与近年来开展眩晕疾病规范化诊治及本组样本量较小有关。当然，耳鼻咽喉头颈外科医师对前庭中枢性疾病和非前庭系统性疾病导致的眩晕（即非耳源性眩晕）也存在一定的认识不足，也会漏诊前庭中枢性眩晕和非前庭系统性眩晕。

虽然眩晕为临床常见症状，同时也是一些危重病的主要临床表现，人群中眩晕的患病率为0.5%［17］，可发生于各个年龄，临床上成人多见，亦可见于儿童，本组中儿童患者12例，占3.5%。但其本身并不是一种独立疾病，表现形式及伴随症状多种多样，其病因及发病机制复杂，能引起眩晕的疾病种类很多，涉及多学科多系统，包括耳鼻咽喉科、神经内外科、眼科、骨科、康复科、急诊科、精神科及儿科等，本组病例中常见的是前庭系统性眩晕，而周围性眩晕又最为常见。诊断眩晕患者首先要判断是真性眩晕还是假性眩晕，通过详细询问病史可对四分之三左右的患者作出初步诊断，判断为真性眩晕后再确定病变在中枢还是在周围未梢［18］。然而，目前在国内相当部分医院，尤其基层市县级医院在眩晕的诊治中存在一定的误区，常拘泥于几个疾病，如椎基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎等［16］，而对其它引起眩晕的疾病认知不足，尤其儿童患者，由于患儿语言表达欠缺且眩晕同时多常伴恶心、呕吐等症状，以致这类患儿多就诊于儿科以“急性胃肠炎”等诊治。本文笔者通过对眩晕患者病史体征的详细采集及必要完善的现代医学辅助检查并联系相关科室会诊，分析确定了大部分患者的病因，作出了正确诊断，采取个体化程序化的综合治疗方案，如不同类型BPPV分别行相应手法复位，其它眩晕性疾病采取药物、手术、心理及转其它专科治疗等，并随访观察疗效以验证诊断，对遗有平衡功能障碍的患者较早进行前庭康复训练。

因此，眩晕疾病的诊治需要不断加强广大医师的眩晕知识再培训，提高对BPPV和精神性眩晕及其他少见眩晕性疾病的认识，同时开展多学科协作，才能使患者得到最合理的诊断和治疗，减少误诊误治。

1中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估（2006年，贵阳）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（3）：163—164.

2中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.梅尼埃病的诊断依据和疗效评估（2006年，贵阳）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（3）：163—163.

3中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会，突发性聋的诊断和治疗指南（2005年，济南）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（5）：325—325.

表2　不同年龄组眩晕患者病例数及常见病因的构成比（例）

4田勇泉，耳鼻咽喉头颈外科学［M］.人民卫生出版社，2013：309.

5Hüfner K，Barresi D，Glaser M，et al.Vestibular paroxysmia：diagnostic features and medical treatment.Neurology，2008，71：1006—1014.

6季伟华，邹静，李颖.3270例门诊头晕患者的病因分析［J］.神经病学与神经康复学杂志.2009，6（1）：9—12.

7吴子明，刘博.实用眩晕诊疗手册［M］.科学出版社，2009：59-107.

8Hanley K，O'Dowd T.Symptoms of vertigo in general practice：a prospective study of diagnosis［J］.Br J Gen Pract，2002，52：809—812.

9von Brevern M，Radtke A，Leziua F，et a1.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo：A population based study［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78（7）：710—715.

10von Breveru M，Seelig T，Neuhauser H，et a1.Benign paroxysmal positional vertigo predominantly affects the right labyrinth［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75（10）：1487—1488.

11Kanashiro AM，Pereira CB，Melo AC，et a1.Diagnosis and treatment of the most frequent vestibular syndromes in Portuguese［J］. Arq Neuropsiquiatr，2005，63：140—144.

12Kroenke K，Hoffman RM，Einstadter D.How common are various causes of dizziness？A critical review［J］.South Med J，2000，93：160—167.

13Neuhauser HK，Lempert T.Vertigo：epidemiologic aspects.Semin Neurol，2009，29：473—481.

14 Lempert T，Neuhauser H.Epidemiology of vertigo，migraine and vestibular migraine.J Neurol，2009.256：333—338.

15关秀萍，国人眩晕症的病因及治疗综合分析［J］.中国实用内科杂志，2005，25：755—756.

16中华医学会神经病学分会，眩晕诊治专家共识，中华神经科杂志，2010，43（5）：369-373.

17英黎.眩晕疾病与药物治疗［J］.中国全科医学，2005，8（12）：991—992.

18赵质彬，牟忠林，符征.168例眩晕患者临床特征分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（10）：882.

An etiological analysis in 340 patients with vertigo

HU Lianguo1，2，SUN Jingwu1
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical University，Heifei 230001，China
2Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Tongling People's Hospital，Tongling 244000，China Corresponding author：Sun Jingwu Email：entsunjingwu@hotmail.com

Objective To report etiology results in ENT patients with a chief complaint of vertigo in order to reduce the rate of misdiagnosis and inappropriate treatment.Methods A total of 340 ENT patients with a chief complaint of vertigo were included.Medical histories,presenting symptoms,physical examination and lab tests results were collected and analyzed.Results Vertigo was present in all cases,and included peripheral vestibular vertigo(77.05%),BPPV(28.23%),central vestibular vertigo(8.82%),non-vestibular vertigo(10.30%),psychogenic vertigo(5.59%)and vertigo of unknown causes(3.82%).Conclusions The most common etiology of vertigo is of peripheral vestibular origin,with BPPV being the most common.Central vestibular vertigo appears to gradually increase along with age,while psychogenic vertigo usually occur in young and middle-aged patients.Clinicians needs to be highly aware of BPPV and psychogenic vertigo,although those dizziness diseases of low incidence should not be ignored.

Vertigo；Etiology；Benign Paroxysmal Positional Vertigo

R764.3

A

1672-2922（2015）03-708-4

2015-10-13审核人：吴子明）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.034

胡联国，本科，主治医师，研究方向：耳科学

孙敬武，Email：entsunjingwu@hotmail.com