下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者前后路手术术式选择及疗效探讨

谷慧敏 杨 豪 余正红 都 帅 孟庆良 郭中华 史栋梁 冉阿否 杜旭召

河南省中医院 郑州 450000 2）郑州大学人民医院 郑州 450003 3）郑州大学第二附属医院 郑州 450014

外科手术是促进下颈椎骨折脱位并脊髓损伤患者脊髓神经功能恢复、提升解剖复位效果的有效手段之一，其临床疗效已获得广泛认可，但各学者在不同入路方案对手术治疗效果及预后影响的问题上仍存在较大争议。本文探讨不同入路方案下颈椎骨折脱位并脊髓损伤患者脊髓神经功能恢复的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河南省中医院2011－06—2014－01收治的144例下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者为研究对象，均经影像学及实验室检查确诊。纳入标准：（1）影像学检查证实为下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤者；（2）临床资料完整者；（3）致伤至手术时间＜3d者；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）陈旧性骨折者；（2）合并其他严重疾病、恶性肿瘤或功能不全者；（3）中途退出治疗或随访期失联者；（4）未成年或年龄超过70岁者；（5）精神障碍、语言障碍者。男94例，女50例；年龄17～66岁，平均（54.8±2.4）岁；致伤至入院时间（2.0±0.4）d；致伤原因：高处坠落44例，交通意外80例，暴力击打14例，其他6例；合并四肢骨折18例，脑外伤14例，肋骨骨折12例；ASIA（美国脊柱损伤协会）损伤程度分级情况：A 级12例，B级60例，C级50例，D 级22例。根据手术方式分成前入路手术组（A 组，n ＝72）和后入路手术组（B组，n＝72），2 组一般资料对比上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 A 组：予以颈前路减压复位植骨融合内固定术：①常规手术消毒、铺巾，取仰卧位，气管插管全麻；②＜2个节段损伤者沿颈中线至胸锁乳突肌外侧缘行横切口，多节段（≥3个）损伤者沿胸锁乳突肌前缘行纵切口；③分离皮下组织和颈阔肌深面，分离胸锁乳突肌至前筋膜；纵向切口暴露受损锥体；C型臂X 光机侧位透视定位；④适度撑开受损锥体，切除椎间盘并清除周围组织；⑤使用咬骨钳、磨钻等去除受损锥体至硬膜隆起；⑥撑开器行脱位复位；⑦取三面皮质骨的自体髂骨嵌入减压完成的间隙内，放松牵引；⑧使用塑形钢板临床固定锥体，C型臂X 光机检查满意后固定；⑨置入引流管并逐层关闭创口。

1.2.2 B 组：后路复位减压内固定、关节突间植骨融合术：①常规手术消毒、铺巾，取俯卧位，气管插管全麻；②沿损伤节段后行正中切口，深度至棘突尖端，充分暴露后玻璃椎旁肌肉骨膜至关节突外侧缘，显露损伤的椎板及关节突；③巾钳上下牵引使棘突复位；④清除椎管内积液、韧带及骨骼碎片，完成减压；⑤于侧块中点2 mm 处30°斜角进螺钉，确保螺钉与上关节突关节面平行；塑形连接棒并固定连接；C 型臂X 光机予以钢板固定；⑥取三面皮质骨的自体髂骨嵌入减压完成的间隙内，放松牵引；⑦置入引流管并逐层关闭创口。

1.3 评估等级评估标准根据融合节段有无骨小梁通过及其相对活动度，坚强融合有＜4mm，可能融合无＜4mm，不融合无＞4mm。

1.4 脊髓神经功能评估标准采用日本矫形科学学会（JOA）脊髓功能评分表评估。JOA 改善率＝（术后评分－术前评分）／（17－术前评分）×100.0%。脊髓神经功能恢复效果评估：优：改善率＞75%；良：改善率为50%～75%；可：改善率为25%～49%；差：改善率＜25%。

1.5 观察指标比对2组术程、术中出血量、创口直径、总住院时间等治疗指标差异，行为期12个月随访，记录其骨折脱位复位情况、脊髓神经功能恢复情况及植骨融合情况。1.6 统计学分析 采用SPSS 16.0版，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗指标对比情况2组创口直径对比差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组术程、术中出血量及总住院时间等治疗指标均明显低于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组临床治疗指标比较 ±s）

表1 2组临床治疗指标比较 ±s）

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2.2 骨折脱位复位情况对比分析治疗前，2组骨折脱位情况对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组Cobb角及水平位移指标均较治疗前明显降低（P＜0.05），复位情况良好，组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 骨折脱位复位情况对比 ±s）

表2 骨折脱位复位情况对比 ±s）

注：与治疗前对比，＃P＜0.05；与B组对比，＊P＜0.05

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2.3 脊髓神经功能恢复情况对比治疗后，A 组JOA 评分由治疗前的（6.7±2.1）分提高至（13.0±3.7）分，B 组由治疗前的（6.6±2.2）分提高至（12.9±3.7）分，差异均有统计学意义（t＝8.885，8.781，P＜0.05）。治疗后组间对比差异无统计学意义（t＝0.115，P＞0.05）；2组脊髓神经功能恢复优良率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 脊髓神经功能恢复情况对比分 （n）

2.4 2 组植骨融合情况对比2 组植骨融合率均为100.0%，但A 组平均融合时间明显短于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 表4 植骨融合情况对比 （n）

3 讨论

据不完全资料统计，我国颈椎损伤报告呈逐年增长趋势，猜测同现代工业的快速发展与交通条件的改善相关。颈椎是支撑头颅、连接后背及腰腹的重要构成组织之一，能有效保护脊髓神经，减少神经损伤风险。因其灵活性需要，颈椎具有较多节段，故稳固性较差，易发生脱位、骨折损伤，严重时可致残、致死，对患者生命健康及生活质量影响较大。本次研究为探讨不同入路手术对下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者临床疗效及预后影响，选取144 例患者为受试对象，发现前、后入路方案均可获得理想的脊髓神经功能恢复效果，所有受试者手术后JOA 评分均得到显著提升，可有效清理破损的骨骼及韧带组织，减轻脊髓压力，以降低继发性神经损伤风险。其中采用前入路的A 组术程短、术中出血量少且植骨融合时间短、预后恢复快，可有效节省治疗及术后恢复时间，对其预后提升有利。笔者在术中还发现，前入路术前体位调整少，能降低脊髓的二次损伤率，且前方减压效果良好，脊椎稳固性理想，对患者术后进行脊椎功能训练、促进颈椎活动等具有积极影响。有研究者也在报告中得到类似结论，其还指出虽后入路方案在缩短术程、降低出血量等方面不及前入路突出，但具有较强的生物力学优势，适应证范围更广，可直接解脱关节绞锁，复位效果极佳，对骨质酥松的屈曲型颈椎损伤患者临床应用价值尤其明显。

对此，本次研究也就两种入路方案对下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者复位影响情况进行分析，发现不论采用何种入路方案，2组均获得理想的骨折复位效果。笔者通过比对猜测造成研究结果差异的原因同此次研究并未纳入合并多节段椎管狭窄或骨质酥松的样本相关，为了突出后入路的优越性，可扩大样本容量后予以深入分析。医师在临床手术时应详细告知患者及其家属两种入路方式的优劣性，并根据患者体质、年龄、骨质结构、骨折位置等因素综合评估并予以专业建议，在充分遵循其治疗意愿的前提下完成手术，以降低医疗纠纷发生风险，提高患者预后质量。

综上所述，对下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者予以前、后不同入路的植骨融合术，均可获得理想的复位及植骨融合效果。前入路适合损伤节段少、新鲜骨折脱位且牵引容易者，合并骨质酥松或腰间盘突出、椎板压缩性骨折、多节段骨折脱位者可选择后入路手术，临床应根据患者脊髓损伤位置及类型选择最佳入路方案以提高其预后质量。

［1］ 李鹏，雪原，王沛，等.后前入路治疗下颈椎骨折脱位伴双侧关节突绞锁［J］.中华骨科杂志，2011，31（1）：34－38.

［2］ 陈飞，蒲春明，曹汝荣，等.下颈椎骨折脱位手术入路选择及治疗效果分析［J］.中华创伤杂志，2013，29（4）：311－315.

［3］ 陈飞，蒲春明，曹汝荣，等.下颈椎骨折脱位手术入路选择及治疗效果分析［J］.中华创伤杂志，2013，29（4）：311－315.

［4］ 金大地，鲁凯伍，王吉兴，等.下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的外科手术入路选择［J］.中华外科杂志，2004，42（5）：1 303－1 306.

［5］ 赵建华，刘鹏，柳峰.无脊髓损伤的陈旧性下颈椎骨折脱位的外科治疗［J］.华南国防医学杂志，2004，23（18）：25－27.

［6］ 赵莉，赵金彩，白九评.急性颈中央脊髓损伤综合征早期护理［J］.河北医药，2009，31（11）：235－236.

［7］ 杨建东，冯新民，蒋百川.颈脊髓损伤后外科干预时机的选择［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，33（5）：388－390.

［8］ 杨欢，刘忠军，周方.下颈椎损伤并发脊髓损伤手术治疗的预后及其影响因素［J］.中国脊柱脊髓杂志，201123，（9）：759－763.

［9］ 王新光，郭汉明，黄东生.下颈椎骨折脱位的手术人路选择与疗效分析［J］.中华创伤骨科杂志，2008，34（1）：49－53.

［10］ 王新伟，袁文，陈德玉.严重颈椎脱位手术治疗策略探讨［J］.中华外科杂志，2007，23（6）：379－382.

［11］ 马君，贾连顺，邵将.下颈椎损伤分型临床应用的可靠性与有效性的评价［J］.中华创伤骨科杂志，2011，36（2）：106－109.

［12］ 于圣会，池雷霆，任永安.下颈椎损伤分型评分系统的可信度及可重复性研究［J］.中华创伤骨科杂志，2012，37（3）：193－197.

［13］ 任大江，孙天胜，张志成.胸腰椎损伤的分型进展［J］.脊柱外科杂志，2011，（01）：62－64.

［14］ 吕游，张大明，李瑞.三种胸腰段骨折分类法的可信度和可重复性研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，（07）：566－568.

［15］ 郝定均，贺宝荣，许正伟.下颈椎骨折脱位并关节突交锁的手术方式选择［J］.中华创伤杂志，2010，（08）：687－690.

［16］ 井永敏，丁俊琴，闫晓丽，等.362例颈椎损伤住院患者流行病学特征及相关因素分析［J］.山东医药，2011，51（40）：81－82.

［17］ 王雷，柳超，田纪伟，等.下颈椎骨折脱位的治疗术式选择［J］.中国脊柱脊髓杂志，2013，23（7）：610－616.