冠状动脉搭桥体外循环湿备的技术改良

于建民，李培杰，许莉，陈善良，王明华

(山东省千佛山医院心外科，济南市 250014)

1 引 言

非体外循环心脏跳动下冠脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass, OPCAB)由于避免了体外循环可能带来的并发症，到90年代中后期逐渐被更多的心血管外科医生所接受。尽管这样，部分患者由于手术期间血流动力学不稳定，需要转为体外循环辅助下的不停跳冠脉搭桥。因此，手术期间也要求做好体外循环方面的准备。目前，非体外循环心脏跳动下冠脉旁路移植术体外循环的准备形式有床旁待命(stand by)、干备(装机不预充)和湿备(装机预充排气)三种，其准备等级要视患者情况和外科医师的要求而定，但每一种形式都有其优点和局限性。我院自2010年在原湿备模式的基础上进行改良，采用储血器和管道连接并排气的湿备模式，根据需要再连接氧合器，在2～3 min之内即可开始体外循环，取得了满意的效果。

2 耗材

血液回收器、动脉微栓滤器、体外循环配套管道、10×10接头两个、管钳数把，备膜式氧合器、超滤器、冷血灌注器等。

3 方法

3.1将两个10×10接头分别接在主泵管管道两头(注意不要接入过紧，以能较容易断开又不会自行脱开为好)，主泵管入口端通过管道连接血液回收器出口端，主泵管出口端通过管道连接动脉微栓滤器入口端，体外循环管道台上包动脉端接动脉微栓滤器出口端，静脉端接血液回收器3/8英寸入口(见图1)。

3.2血液回收器内加入晶体预充液1 500 ml，肝素6 250 u，转动主泵进行管道与动脉微栓滤器的排气，排气结束后小流量转机待命。

3.3紧急情况下如需要体外循环辅助时，安装膜式氧合器到位：管钳分别钳夹图1中10×10接头两侧管道A、B点，去掉接头，图1 A点连接膜式氧合器快速预充口(图2 A点)，图1 B点连接氧合器储血库出口(图2 B点)，松开管钳；同法钳夹管道C、D两点，C点连接膜式氧合器静脉端(图2 C点)，D点连接膜式氧合器动脉端(图2 D点)，松开C点管钳，D点管钳不松开；钳夹台上包静脉端(图1 E点)，将E点连接至膜式氧合器静脉接口(图2 E点)，完成整个管道的连接。打开膜肺旁路，转动主泵进行氧合器的排气，排气结束关闭旁路，打开D点、E点管道钳进行大循环的排气，整个过程大约用时2～3 min。

图1备体外循环无氧合器连接示意图
Fig1ThediagramofECCconnectionwithoutoxygenator

4 结果

我院自2010年至今共采用此种无氧合器连接模式备体外循环进行不停跳搭桥232例，术中共有7例因血压偏低转为体外循环辅助下冠脉搭桥，均顺利完成手术，停机顺利。

5 讨论

目前，各家医院通常采用的备体外循环的方式主要有三种：(1)床旁待命 将人工心肺机及各种仪器设备、耗材准备好，必要时紧急装机预充排气，手术医师建立体外循环后转机辅助。适用于心功能正常，EF>50%，左心室无明显增大，室壁运动正常，估计术中转机可能性不大的患者。这样可减少不必要的耗材的浪费，但是一旦有转机需要，要求体外循环灌注师及护理人员具备较高的应急反应能力和扎实的基本功，做到忙而不乱，5～10 min内即能开始体外循环，这对于某些基层医院的体外循环从业人员是十分严峻的考验。(2)装机干备。按正常装机方式连接体外循环设备及耗材，不进行预充。有转机需要时进行预充排气，大约5 min才能开始体外循环，适用于心功能略有下降，EF在40%～50%，室壁动度减低，左心室轻度增大的患者，术中转机可能性增大，干备可减少体外循环耗材连接的时间，直接进行预充排气。如果手术顺利不需转机，可用于其它体外循环手术的患者,在有层流的手术室一般可放置48 h。(3)湿备 按正常装机方式连接体外循环设备及耗材并进行预充，手术中随时可以开始体外循环，适用于心功能较差，EF<40%，左心室明显增大，室壁变薄、动度减低，甚至有反向运动，术中转机可能性非常大的患者。如果不需转机，可用于随后需要体外循环的手术，此装置在有层流的空间可放置24 h。

比较而言，三种方式各有优缺点，需要体外循环灌注师在手术前即对患者病情做出综合评估，根据患者病情选择适宜的备体外循环形式。床旁待命虽然节省耗材，但需要有较高素质的灌注师和护理人员密切配合。干备和湿备在手术较多的大型医院较适宜，可最大程度地减少医疗资源的浪费，但对于手术较少的基层医院，如果不需转机，可能只能选择将所有耗材丢弃。而采用我院改良湿备模式进行预充排气，所需费用仅为400元左右，即达到了预充排气的目的，又避免了医疗资源的浪费，可达到和湿备同样的效果。手术中如需转机，在手术医师进行主动脉、腔静脉插管期间即可连接好氧合器即刻开始体外循环；如不需转机，则节省了氧合器的费用。如果拟行改良超滤，还可在台上包的动、静脉端预装10×10带侧孔的接头，实现超滤器的快速连接与预充排气。山东省千佛山医院自2010年开始采用此种无氧合器的连接方式备体外循环共232例，其中术中紧急转机7例，平均用时2～3 min，在手术医师插管期间即可完成，最大程度地保证了手术的安全。因此，对于手术量不多的心外科，值得推广使用。