持续封闭负压引流材料在会阴部创面治疗中的应用及机制研究

柏霞，刘建强△，陈宇

(1.山东省泰山医学院第二附属医院，济南市第四人民医院外科，济南 25033；2.济南市妇幼保健院，济南 250001)

1 引 言

外科疾病中，涉及会阴部的手术较多。并且腰骶部压疮发生率也较多。常见的疾病包括：肛周脓肿、深部皮肤感染、粉瘤伴感染等，是外科的常见病、多发病，因会阴部局部的解剖特点等因素，使得此处手术的术后护理难度较大。近年来，我科采用会阴部应用持续负压引流材料(vacuum sealing drainage,VSD)[1]的病例逐渐增多，在总结既往常规手术治疗的基础上，根据临床需要，开展了持续负压吸引手术治疗，本文就是通过应用持续负压引流的回顾性总结。并且进一步检测了组织中C-ski[2]的表达变化，从基因水平探讨了VSD机制。

2 资料与方法

2.1 研究对象

选取我科自2007～2013年间336例会阴部手术患者(肛周脓肿、骶尾部褥疮等)患者中，男272例，女64例；年龄19～81岁，平均55岁；肛周脓肿246例，骶尾部褥疮90例；其中脓肿伴肛瘘44例，褥疮伴感染52例；伴有习惯性便秘、慢性支气管炎或哮喘、糖尿病、高血压、冠心病或前列腺增生106例。用随机数字表法将在规定时间 段内住院的336例患者设 为研究对象，随机分为干预组(VSD引流组)168例，对照组 168例。

2.2 材料

采用威高生产第一代持续负压VSD引流系统，连接中心负压吸引，外敷进口半透膜覆盖。

2.3 方法

分别观察两组患者的创面，按照时间提取创面组织，比较两组患者的愈合时间、疼痛评分、皮片成活率以及C-ski表达情况。并进行统计学计算。

干预组：将手术部位彻底清创，修剪VSD后间断缝合VSD与创周皮肤，外覆半透膜。引流管一端连接引流瓶，另一端连接中心负压吸引，调节负压维持在0.04～0.06 Mpa，并进行严密护理观察。对照组：仅应用常规换药方法促进创面愈合，不采用VSD引流材料。

2.4 免疫组化检测

两组患者治疗4 d和7 d后，分别提取局部组织，进行免疫组化检测C-ski表达。C-ski一抗和二抗均购自SIGMA公司。

(1)组织切片常规脱蜡；(2)滴加3%过氧化氢溶液，避光37℃孵育30 min，去除内源性过氧化物酶；(3)蒸馏水冲洗5 min×3次；(4)抗原修复；(5)PBS冲洗；(6)滴加血清封闭液，37℃孵育30 min；(7)吸干封闭血清，滴加抗人C-ski多克隆抗体，湿盒内4℃过夜。PBS溶液代替一抗作为空白对照；(8)取出过夜切片，37℃孵育30 min；(9)PBS洗后滴加二抗；(10)滴加HRP标记链霉素亲和素；(11)DAB显色：DAB工作液按说明书配制，滴加在切片上。显微镜下观察，至细胞出现棕黄色颗粒而周围组织无非特异性显色时，蒸馏水终止；(12)复染、脱水、透明，自然晾干后中性树胶封片。

2.4.1结果判定 使用Leica DM 4000B系统拍照。在400倍视野下，随机计数两百个细胞中阳性细胞个数。随机选取5个高倍视野，计算阳性细胞率后求平均值。

3 结果

分别对两组患者的创面愈合时间、痛苦评分、皮片成活情况进行了比较，并对两组治疗后组织的C-ski表达进行了比较，见表1、表2。

3.1 创面愈合时间

168例会阴部手术后VSD引流患者，肛周脓肿患者123例，持续负压引流12～17 d，伤口创面愈合良好，病人疼痛减轻。在45例骶尾部褥疮患者中有42例在持续负压吸引后9～13 d，创面面积开始逐渐缩小，并有新鲜肉芽生长。3例患者因自动出院终止治疗。治疗组平均治愈时间是16.3±2.1 d。

对照组168例，其中肛周脓肿100例，骶尾部褥疮患者68例，给予常规换药，根据创面愈合情况，2～4 d换药一次，换药后局部包扎。24～28 d后创面愈合。对照组治愈时间是24.7±3.1d。治疗组与对照组比较，t=4.65，P=0.043，两组比较有统计学差异。

3.2 疼痛评分

采用患者自我描述评价疼痛程度，范围在0～10之间，0代表无痛，10代表疼痛难忍。治疗组疼痛评分3.5±0.5分，对照组评分6.1±1.6分。两组进行统计学比较，t=6.5，P=0.023，两组比较有统计学差异。

3.3 治疗组的皮片成活疗效

优：皮片成活大于95%，血肿面积小于2 cm2，无感染；良：皮片成活大于85%，血肿面积2～5 cm2，无感染；差：皮片成活小于85%，血肿面积大于5 cm2，有感染。优100例，良57例，差11例，总有效率为93.4%，而相对应对照组为67例、58例、43例，总有效率为74.4%，两组总有效率差异显著(χ2=5.28，P=0.021)。见表1。

3.4 C-ski表达

有研究表明，原癌基因C-ski能够通过调节细胞增殖和凋亡的平衡而促进创伤愈合，本研究选取了治疗4 d以及7 d后两组患者的组织，进行免疫组化分析，结果显示，治疗组C-ski表达阳性率分别为45±3.72和58±4.36，对照组阳性率分别为30±7.86和34±6.38，而对照组3周治疗后才检测到C-ski表达阳性率升高(数据未显示)。见表2。

表1 两组皮片成活疗效对比

表2 治疗前后2组C-ski阳性率比较

★P<0.01，与对照组比较

4 讨论

慢性创面修复是一个包括细胞、细胞外基质及细胞因子等各种因素之间的相互作用和影响的动态应答过程。而会阴部创面处于特定的部位，导致创面愈合延迟、瘢痕组织形成。目前研究表明，慢性创面之所以难以愈合，与创面的微环境抑制成纤维细胞的增殖有关[3]，但具体机制不详。因而，对创面修复尤其是慢性创面修复的更加深入的研究，探讨参与创面愈合的机制，将对创面愈合有着十分重要的意义。

持续负压引流材料(VSD)由Fleisehmann等[4]于1992年首创，并逐渐被人们认识和掌握，现已广泛应用于临床治疗，尤其适用于各种传统的外科方法治疗无效的慢性难愈性创面[5]。近年来已经证实VSD可以清除创面坏死组织和渗出液，促进创面血管的生长，增加局部血流量，从而促进肉芽组织的生长，加速慢性创面的愈合[6～8]。本研究对比了两组患者的创面愈合时间、皮片存活率、疼痛评分，统计学比较证实，VSD治疗能够明显缩短愈合时间，降低疼痛评分。

我们进一步对这一治疗的机制进行了探讨。众所周知，在创面愈合的各个阶段都有相关基因的调控，因此，通过研究VSD对慢性创面组织中与创面愈合相关的调控基因表达的影响，将对于深入了解VSD的治疗原理具有重要的意义。研究表明，原癌基因在组织修复过程中发挥重要的作用。C-ski(cellular Sloan Kettering Institute，C-ski)是一种原癌基因[9]，目前发现它广泛存在于各类组织和细胞中，并且参与了体内多种生理及病理过程。C-ski是成纤维细胞增殖的调节因子，它具有促进成纤维细胞增殖的作用，而成纤维细胞是创面愈合主要的修复细胞之一，其增殖的快慢与创面愈合的进程有着密切联系[10]。通过免疫组化实验，我们证实VSD组患者C-ski表达明显升高。

综上所述，VSD可减少患者痛苦程度，加快创面愈合，提高安全可靠性，值得临床更广泛地应用与推广，同时可能会为将来临床治疗难愈性慢性创面提供新的靶点。