低位直肠癌保肛术的临床分析

凌丰军

【摘要】：目的：探讨吻合器在低位直肠癌行保肛术的安全性和可行性。方法：回顾性分析2003年—2013年1月应用吻合器进行保肛根治术的91例低位直肠癌患者的临床资料。结果：91例均一次完成吻合，无1例手术死亡，吻合口狭窄5例，用手指擴张1次/周，3个月后排便基本恢复正常，2例发生吻合口漏，均通过引流管引流后痊愈。患者3年生存率83.5%（76/91），5年生存率63%（57/91），结论：应用吻合器行保肛根治术治疗低位直肠癌安全可靠，适合基层医院开展，值得推广应用。

【关键词】：低位直肠癌；吻合器；保肛术

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0174-01

直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，近年来呈上升趋势。我国直肠癌的发病特点是低位直肠癌较多，大约有70%的肿瘤发生于中低位直肠[1]。对于中低位直肠癌的外科手术，保肛术一直以来是提高病人生活质量的重要治疗手段。随着人们对生活质量要求越来越高，需要做永久性腹壁结肠造口的低位直肠癌患者渴望能保留肛门，以消除人工肛的痛苦，随着吻合器的广泛应用，大大提高了低位直肠癌的保肛率。为探讨中低位直肠保留肛门术式的安全性和可行性，作者对2003年1月至2013年1月在本科因低位直肠癌行保肛手术的91例患者的临床资料进行分析，现报道如下：

1 临床资料与方法

1.1 临床资料：2003年1月—2013年1月，在我科因低位直肠癌应用吻合器行保肛术患者91例，男61例，女30例；年龄36—73岁，平均年龄58岁。肛瘤下缘距肛缘4—7cm。Dukes分期：A期16例、B期53例、C期22例，组织学分类中分化腺癌58例，黏液腺癌23例，低分化腺癌10例。

1.2 手术方法：均行吻合器保肛根治术。在持续性硬膜外麻醉下，患者取截石位，常规切开腹壁各层后，按无瘤原则，同时采用直肠泵膜全切除技术（TME）充分游离直肠至病变下缘5—7cm，消除病变部位3—5cm以下的直肠肌层外脂肪结缔组织，在此部位做全层粗不吸收线荷合缝合，直针间距0.5—0.6cm。距此荷包缝线约0.3cm的近端切断直肠。用同法处理直肠癌近侧切除部位肠管。在切断直肠前，首先用无损伤直角钳在肿瘤平面下面阻断直肠腔，用稀碘伏溶液进行远端直肠腔灌洗，最后再用碘伏经肛门消毒直肠内腔，选用管状吻合器（28—33号）将结肠近侧断端与直肠远侧断端行端口吻合。注意：吻合口无张力，肠管无扭转。吻合结束检查上下切割圈是否完整，如有缺损，在吻合器的相应部位加浆肌层缝合，温蒸馏水浸泡冲洗盆腔后，在吻合处放置引流管及修复盆底。

2 结果

本组行根治性切除3例作预防性造瘘，无手术死亡。吻合器吻合过程均顺利。检查远近端，切割圈91例均完整，1例远端切割圈局部狭窄；2例术中发现吻合口有裂孔，及时进行了修补，术后良好。术后病理切缘均阴性。术后发生吻合漏2例，均通过引流管引流后痊愈。30例有程度不同的肛门下坠感，但对正常生活及工作无严重影响，手术后3—12个月逐渐缓解。吻合口狭窄5例，用手指扩张1次/周，3个月后排便基本恢复正常；51例术后有不同程度的排便功能不良现象，如排便次数增多，控便能力差等，经一段时间（3—12月）的饮食调节及适应训练后均好转。

3 讨论

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均已跃居世界第3位[2]，我国结直肠癌发病的主要特点是直肠癌所占比例高，约为60%，而其中中低位直肠癌占60—75%。外科手术仍是中低位直肠癌最主要的治疗手段。但由于其深入盆腔，手术困难，不如结肠癌癌易得到根治，术后局部复发率高，低位直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留肛门，也是手术一大难题。

直肠癌包括齿状线至直肠乙状结肠交界之间的恶性肿瘤，通常经典解剖学的直肠定义是距肛门15cm以内的区域为直肠。按照这样的分类，直肠分为上段直肠（距肛缘11—15cm），直肠中段是6—10cm，直肠下段癌为0—5cm。中下段直肠癌是指从肛缘至10cm的直肠发生的肿瘤，直肠癌的扩散途径主要是向上与侧方，只有向上与侧方淋巴引流途径被癌肿浸润阻塞对方向下逆行扩散。但肠壁及淋巴扩散距离在2.5cm以内。病理学研究证实，高、低位直肠癌和肛管癌的上方淋巴结转移率均为43.5%左右在，侧方淋巴结转移率为31%—21.0%。下方淋巴结转移率接近于0。因此在临床上注意肿瘤，上缘距离和淋巴结的清扫，远端切除3cm是安全可靠的。郑香玲[3]等报道距肛缘3cm以上直肠癌无一例侵犯肛门括约肌，而3cm以下直肠癌侵肛门括约肌者占2—8%，两者相比有显著差异（P<0.01）。

随着对直肠癌的解剖、生物学特征、淋巴结转移规律等的深入研究，以及新的治疗理念、术式和手术器械的改进、直肠癌根治术在保留肛门括约肛功能，避免排尿功能和性功能障碍，改善病人生活质量上有了质的飞跃。临床资料显示，切除直肠癌定侧肠管2cm与切除5cm者的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义[4]。因此原则上肿瘤下缘距齿状线2cm或距肛缘4cm以上，高中分化，未侵及肛门括约肛提肛的低位直肠癌均适合行保肛手术。

本组2例术中发现吻合口裂孔。1例系吻合口不能完全切割，抵钉座后不能完全退出，而剪除部分肠壁组织，退出抵钉座后再予加固缝合数针。另1例系荷包缝合不紧所致，同样予加固缝合。2例术后均无渗漏，术后吻合口漏。术后吻合口漏，可能有如下原因：①操作时间用力不当。②肠道清洁欠佳。③荷合关闭不紧，吻合器对合后因张力作用而局部撕脱，吻合后形成局部裂孔。④吻合口张力偏大[5]。我们的经验是注意降结肠或脾曲结肠的松解游离，同时吻合器激发后先行吻合口前壁及两侧加固缝合数针，然后再退出吻合器，吻合器近端结肠和腹膜返折或盆底腹膜加固数针，并把吻合器置于腹控外。这样相对降低了吻合口张力，同时便于引流，减少腹腔或伤口感染。本组5例吻合口狭窄究其原因，3例可能系术后放疗因素，2例系术后吻合口漏病人。在瘘愈合过程中，周围疤痕组织增生和收缩造成。均通过采用扩肛和鼓励用力排痊愈。

综合所述，只要严格掌握保肛手术的适应症，在保证根治性切除（RO）的前提下，熟悉吻合器的性能和操作方法，高度重视有关并发症的防治措施，应用吻合器对低位直肠癌施行保肛根治术是一种安全可靠、并发症少、疗效满意的理想治疗方法。

参考文献

[1]GUJ Chen N.Current status of rectal cancer treatment in chyna [J] Colorectal Dis，2013.15（11）：1245-135

[2] Siegel R，Desantis C，Jemal A.Colorectal Cancer Statistics，2014[J].CA Cancer J Clin 2014，64（2）：104-117

[3] 郑香玲，直肠下段癌病理学研究与保留肛门术[J]，中华肿瘤杂志，1991，12：56.

[4] 严仲瑜，万远廉，消化道肿瘤外科学[M]北京：北京大学医学出版社。2003：330-331.

[5] 董新舒，赵鹏、高登群等，双吻合器技术在直肠癌低位前切除术中的应用及并发症分析，中华普通外科杂志，2002.17：280-281.