主动脉夹层行透析治疗的护理体会

马言丽

主动脉夹层是血液渗入主动脉壁内膜，分开其中层所形成的夹层血肿，是累及主动脉的重要急症。本症主要临床特点是撕裂样疼痛，局限于胸部，可向腹部与背部等部位放射。本病最严重的并发症为主动脉破裂，主动脉瓣关闭不全，主动脉心脏分流，主动脉主干或分支阻塞等。如果没有得到及时抢救和积极治疗护理，患者的病死率较高。我科于2013年8月16日收治一例主动脉夹层患者伴严重肾功能衰竭患者，需行血液透析，现将透析过程中的护理体会介绍如下。

1.病例报告：

患者，男，44岁；于2013年8月10日午饭时突然出现头晕，后背部放射性疼痛伴大量出汗，休息后缓解，未治疗，于2013年8月12日清晨出现恶心、呕吐，呼吸困难，伴心前区疼痛，病情加重，收治入院后行超声诊断为先天性心脏病，瓦氏窦瘤破裂，主动脉弓段夹层。入院后体温37.5度，心率96次/分，血压150/90mmHg，呼吸20次/分，患者眼睑，四肢呈凹陷性水肿，20h尿量40ml，查血肌酐8mg/dL，血尿素氮28.6mmol/L。需立即行血液透析治疗。持续血液透析治疗24h后滤除尿量为700ml，患者自诉呼吸困难症状缓解，监测生命体征平稳，给予强心药、营养液支持治疗，继续卧床休息。严密监测生命体征，待择日进行手术。

2.讨论：

将该患者血液透析过程中的护理监测体会报告如下：

2.1在透析过程中患者每隔15～30分钟记录体温、呼吸、脉搏、血压一次，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整透析方案。在透析中可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗塞等严重并发症。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。

2.2透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液颜色，如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停透并更换装置。

2.3透析后监护：透析后需测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要时查Ca2+ 、P3-以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方案做准备。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其重要的，据此可使患者有适当的液体摄入而又不致于过度增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。透析治疗开始后患者往往有一错误认识，即血透可完全满足患者清除代谢产物的需要，故不必限制地进食和饮水。因此当患者进入规律性透析时应考虑到其肾功能状况，透析次数及间隔时间的长短和透析液的组成等来制定适合患者状况的食谱。予以低盐低钾高维生素适量蛋白和充足热量的饮食。规定血透患者应给予蛋白质每日每公斤体重1g左右，其中优质蛋白质要占50%以上，热量35kcal/kg体重才能满足机体活动和治疗的需要，蔬菜及水果应有一定限量以避免摄入过多钾，但应补充维生素B1、B6叶酸等。

2.4由于毒性产物及废物的蓄积，患者可出现神经精神症状，在注意观察患者意识状态及其它神经体征的同时，要做好脑病的防护工作，如加床档、约束带等。并做好患者的生活护理，心理护理。 血透的病人用药很多，而药物大部分经肝或肾脏排泄，所以应避免使用肾毒性药物。

2.5在透析中还应严格执行无菌操作技术，预防感染。做好透前、透后机器、器械及透析器的消毒；保持内、外瘘局部清洁、干燥；非透析人员接送患者应戴口罩、帽子。

2.6并发症的护理

2.6.1透析反应：透析时患者热源反应常始于透析后50～75分钟，患者畏寒不适、体温升高，头晕、头痛、恶心、呕吐，部分患者透析前紧张。所以除对症治疗与护理外应注意心理护理；在刚开始透析时透析时间宜短，逐渐过渡，第一次2小时左右，后逐渐延长，经1～2周诱导，可进入规律透析。

2.6.2透析失衡综合征：可发生在透析结束前或透析后。主要症状有头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、血压升高，严重者可出现视力模糊，震颠，甚至抽搐，昏迷而导致死亡。其病因尚未完全明了，初步认为是血透后患者血中代谢产物下降速度快，而肌酐、尿素氮等通过血脑屏障较缓慢，导致渗透压的不同，引起脑水肿，颅压升高，以及血液与脑脊液氢离子浓度差等引起的一系列中枢神经系统症状。其护理措施首先是安慰病人使之平静，卧床休息；其次建立静脉通路，静脉滴注葡萄糖、右旋糖酐、新鲜血液等；再者予对症处理，如降颅压等。

2.6.3心血管并发症：血透患者心血管主要并发症有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭高血压、脑出血等。病人还可出现透析相关性低血压，可补充生理盐水、白蛋白、血浆等。

3.小结

主动脉夹层患者存在的主要风险是动脉瘤的破裂，在血液透析时能很好的监测到生命体征的变化，就能预防并发症的出现，降低死亡率。这些还依赖于护士敏锐的观察能力，和熟练的操作技巧。

参考文献

[1] 向晶 全国内科护理学术交流暨专题讲座会议、全国心脏内、外科护理学术交流暨专题讲座会议、全国第8届糖尿病护理学术交流暨专题讲座会议、全国第8届血液净化护理学术交流暨专题讲座会议。2010

[2] 陶惠琴 第三屆中国肾脏内科医师年会《血液透析治疗中护士的职责》2010.7.15

[3] 杨柳 中华护理学会全国肿瘤护理新进展研讨会《主动脉夹层动脉瘤的术前护理》2011.9.1