保留颈内动脉的ShamblinⅢ型颈动脉体瘤切除术的护理配合

刘心 王春娥

【摘要】 对6例保留颈内动脉的ShamblinⅢ型颈动脉体瘤经胸锁乳突肌前缘行手术切除术， 结果ShamblinⅢ型颈动脉体瘤患者接受保留颈内动脉的ShamblinⅢ型颈动脉体瘤切除术，手术均顺利完成。术前做好心理护理、Matas训练护理；术中重视体位管理，密切观察脑氧的变化，采取措施降低脑部耗氧量，做好神经监测，熟悉手术解剖并主动配合，减少手术野出血。充分的术前准备，良好的术中配合是保证手术成功率、减少术后并发症的关键。

【关键词】Ⅲ型颈动脉体瘤；护理配合；胸锁乳突肌前缘

【中图分类号】R472.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0404-01

颈动脉体瘤（Carotid Body Tumor，CBT）是一种比较少见的颈部化学感受器肿瘤。它位于颈总动脉的分支部，与颈总动脉尤其是颈内动脉紧密粘连，生长缓慢，少数可发生恶变[1]。根据肿瘤与颈部动脉的关系将肿瘤分为Ⅰ型（未包裹颈部血管），Ⅱ型（不完全包裹颈部血管），Ⅲ型（完全包裹颈部血管）[2]。我院于2007年10月至2014年11月对6例ShamblinⅢ颈动脉体瘤患者行保留颈内动脉的颈动脉体瘤切除术，效果满意，现将护理配合介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者6例，男2例、女4例，年龄14～52岁， 平均38.0岁。病史8月～27年，平均12.8年。患者就诊时以颈部包块为主，部分患者伴有声嘶、呛咳、耳鸣及疼痛。单侧肿瘤患者5例，双侧肿瘤1例。影像学检查示肿瘤最大8×5×4cm，最小1.5×1.5×0.8cm。头颈部CTA示副神经节细胞瘤（即颈动脉球体瘤），肿瘤位于颈总动脉分叉处，血供丰富，术后病检结果均为颈动脉球体瘤。

1.2 手术方法 患者全麻后，取仰卧位。常规消毒铺巾，接入神经监测仪，脑氧监测仪，置冰帽于头部。于胸锁乳突肌前缘做一纵行切口，上至下颌骨下缘，下至舌骨水平，切口下缘再作一横切口至颈前，两切口垂直呈L型。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘暴露并打开颈动脉鞘，充分游离颈内静脉、颈总动脉及颈内、外动脉，见肿瘤位于颈内外动脉分叉处，挤压周围血管，结扎并切断颈内静脉、颈外动脉，将肿瘤从颈内动脉完全剥离并妥善止血。术腔冲洗后，封闭颈动脉鞘，逐层缝合伤口后加压包扎。

1.3 结果 本组患者手术均顺利完成，手术时间平均为7.0h，术中平均出血量800ml，自体血回输600ml。术后平均住院14d±2d。1例患者术后出现上睑下垂、眼球内陷的并发症，随访3个月后恢复。全部患者状况良好。

2 护理配合

2.1术前准备

2.1.1术前访视 颈动脉体瘤的手术相对较少，患者对此缺乏了解，易产生较明显的、强烈的心理反应，出现焦虑、紧张、恐惧等心理。手术室护士应了解这一系列的心理问题，术前探视患者，了解病史、病情，亲切地向患者介绍手术室的环境、设备、手术间的安排及手术的流程，注意语句通俗易懂。介绍成功的案例，减轻和消除患者的焦虑和恐惧心理。耐心地解释患者提出的疑问，使其积极主动地配合手术。

2.1.2 器械与物品准备 ○1器械，全喉器械1套，血管显微器械1套。○2仪器，脑氧监测仪，神经监测仪，自体血回输仪，单、双极电凝器，暖风机等。○3特殊用物，不同颜色的硅酮吊带，3-0可吸收缝线，5-0、6-0血管缝线，止血纱布，明胶海绵，止血凝胶，亚甲蓝，肝素钠，盐酸肾上腺素及急救药物等。检查所有仪器设备的性能处于备用状态。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 体位管理 患者取平卧位，肩下垫软枕，小弯砂袋固定头部。面部偏向健侧，颈部不可悬空。眼部涂金霉素眼膏并用3M输液贴保护角膜。因手术时间长，患者发生压疮的风险高，在手术前认真评估，做好压疮的防护措施，将患者上半身抬高200，双腿屈曲，膝下垫一软枕，保持身体功能位便于长时间耐受手术[3]。

2.2.1.2 脑氧供需平衡的管理 常规监测心电图（ECG），脉搏血氧饱和度（SPO2），无创血压（BP）和呼气末二氧化碳（PetCO2）。连续监测桡动脉压，脑氧饱和度（RSO2）。脑氧饱和度监测仪（MC-200系列）用于颈动脉体瘤切除术中脑氧供需平衡的管理，可为医护提供敏感的客观指标，及时发现手术期间患者氧供需失衡状态的出现，有助于减少中枢神经损伤的发生。使用时清理额部毛发，额部头皮酒精脱脂擦干后，选用（Model 5100B）成人型电极，将两个电极对称贴于额部正中旁开0.5cm，眉弓上1-2cm发际线以下无毛发处，粘贴紧密，并连接到监测仪持续监测RS02。

2.2.1.3 神经损伤的预防及护理 因舌下、迷走神经从瘤体内穿过，为了彻底地切除肿瘤，必须将神经与瘤体完全地分离，否则易发生神经损伤[4]。术中神经监测可以减少手术盲目性，提高手术精确性，把医源性损伤降到最低限度，减少术后并发症。EMG是通过检测和研究面肌生物电活动，借以判断面神经机能变化的。术前巡回护士辅助连接美国NIM3.0型神经完整性監测仪的3个双极导联和2个单极导联。第1导联插入口轮匝肌监测面神经，第2导联插入舌肌监测舌下神经，第3导联插入胸锁乳突肌监测副神经；2个单极导联并行插入胸骨上窝皮下，上方接地电极，下方接回路（+）电极，刺激探针接（-）电极。用于监测面神经、舌下神经及迷走神经。当刺激探针接触到神经时会发出“嘟，嘟，嘟”的声音，同时结合面神经监测仪上出现的电极波幅情况，判断导联编号所对应的神经，及时向医生反馈调节。术中调节刺激电流强度使用范围通常为0.10-0.75mA，对手术起辅助作用，有助于顺利地开展和完成手术。

2.2.1.4 自体血回输的护理 因颈动脉体瘤切除术中出血量较大，加之现在血源供应日趋紧张，同时输血传播性疾病日益增加，使用自体血回输成为一个行之有效的解决方法。术中使用美国Haemonetics公司Cell Saver5型自体血回输仪。将引流管置于创口内，引流管与储血器相连。在吸引过程中按1：5比例（0.9%氯化钠500ml加入肝素钠12500U）加入适量抗凝剂，经过多层膜过滤后，利用高速离心泵将血液进行分离，然后用生理盐水对血细胞进行清洗、净化和浓缩，最后把纯净、浓缩的红细胞收集在储血袋中，回输给患者。血液回输时应注意：严格执行查对制度，在血袋上需注明患者的姓名、性别、床号、住院号及采血日期。输血时必须由巡回护士与麻醉医师共同核对无误后方可输入。必须严格遵守无菌操作原则。因术中自体血回收过程中，滤除了血小板和凝血因子，因此大量自体血回输时应注意及时补充新鲜血浆、凝血因子及血小板。败血症、肝肾功能不全的患者一般不使用。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 器械物品的准备 术前30Min洗手护士核对检查所需要器械敷料是否齐全，灭菌是否合格，保证所有器械性能良好处于备用状态。协助医生消毒皮肤，铺无菌手术单，妥善固定好各种仪器的连接线，勿扭曲打结。

2.2.2.2 密切关注手术步骤，递亚甲蓝给主刀医生做手术切口记号，于胸锁乳突肌前缘做一L型标记。用10号手术刀片切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘暴露并打开颈动脉鞘。递神经剥离子或纱球充分游离颈内静脉、颈总动脉及颈内、外动脉。将术前准备好的不同颜色的硅酮吊带套在颈内外动脉及颈总动脉上，加以区分和阻断。递眼科剪紧贴瘤体锐性剪断肿瘤与动脉间粘连组织，蚊式钳带线随时准备结扎止血。结扎并切断颈内静脉、颈外动脉，用5-0、6-0血管线缝合。将肿瘤从颈内动脉完全剥离后递双极电凝、止血纱布妥善止血。洗手护士在使用血管线进行血管修补或缝合时用注射器抽好肝素钠液（0.9%氯化钠250ml加入12500U肝素钠1ml），冲洗血管腔及裸露的血管，防止因血管暴露发生干燥或腔内血栓形成[5]。同时用注射器抽取肝素钠盐水沾湿术者双手，以减轻对血管的损伤并利于血管缝线打结[6]。术腔冲洗后，放置负压引流管，3-0可吸收线逐层缝合，绷带加压包扎。

3 小结

ShamblinⅡ / Ⅲ 型的患者，必须考虑到术中有可能出现颈动脉破裂或者需要切除一段颈内动脉的可能。对于颈动脉破裂缺损不大的情况，采用血管缝合技术在短时间内修复并不会造成严重的并发症[6]。关于颈动脉重建材料的选用，目前应用最为广泛和成熟的是大隐静脉[7]。颈动脉体瘤手术因肿瘤与周围血管、神经的联系密切，使得血管神经的并发症发生率高。为了防止并发症，应该注意脑组织及神经的保护[8]。术中的脑和神经的保护主要是指对脑氧饱和度及瘤体周围神经的监测。术中神经监测可以减少手术盲目性，提高手术精确性，把医源性损伤降到最低限度，减少术后并发症。术前行B超检查和颈动脉造影，了解肿瘤位置、大小、瘤体血供和侧支循环代偿情况。主动向患者讲解造影的必要性，造影后应注意观察患者血压、脉搏、穿刺部位用砂袋加压包扎，观察有无出血、血肿、肢体远端的皮温、动脉搏动及患者有无感觉异常，如造影肢体远端出现冰凉、发绀及动脉搏动减弱或消失，应立即报告医师处理，鼓励患者多饮水，以促进造影剂的排泄。颈A体瘤切除术中需阻断包括颈内动脉在内的颈部血管，这经常会造成脑血供减少和循环剧烈波动，引起严重脑缺血。为防止术中脑缺血，术前需行颈动脉压迫试验（Matas试验）[9]。按每次3-5Min持续压迫开始，2次/日，渐延长至每次压迫30Min以上，持续15-30天，颈动脉造影复查效果。压闭患者颈动脉后，患者大脑前、中动脉显影，表明训练效果确实可靠。压迫期间监测患者颌外、颞浅动脉，以二者搏动消失为压迫确实的指标。同时观察患者视力、肢体运动、肌力以及神志、语言能力等。

由于CBT部位特殊及血管神经丰富，手术难度及风险较大，故手术室护士应参与术前讨论，熟悉局部解剖，了解病变部位、手术方式、相关的检查结果，充分做好术前准备。由于此类手术时间较长，术野暴露面积较大，因此巡回护士要严格注意手术台的无菌操作，严格控制人员流动。洗手护士需动作敏捷，配合熟练，以缩短手术时间，减少出血。同时备好抢救用物，出现异常情况，及时配合处理，保证手术的顺利完成。

参考文献

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