重型脑外伤器官切开的护理体会

李长敏 黄治宏 龙秀平

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0470-01

颅脑损伤后昏迷病人由于咳嗽及吞咽反射减弱或消失排痰困难， 常需行气管切开术以保证有效呼吸。早期气管切开可降低肺部感染控制率，避免缺氧引起的继发性颅脑损伤。所以，对病情重、下呼吸道分泌物潴留不能排除、昏迷不能在短时间内恢复者，应尽早行气管切开术，尽量避免在出现呼吸衰竭或窒息状态下仓促手术。近年来， 气管切开护理技术的研究进展迅速， 本文针对气管切开病人的气管套管选择、气管套管的固定、气道湿化、切口护理等方面进行综述。

1 气管套管的选择

在临床上常用的气管套管有无内套管的一次性低压气囊套管和配有内套管无气囊的银质气管套管。这两种气管套管均有各自的优缺点，陈丽静[1]等人研究发现，一次性低压气囊套管的气囊装置可有效阻断反流液流入呼吸道， 降低了误吸的发生率。张霞[2]观察发现： 金属套管因配有内套管便于清洗消毒， 有效地防止了痰痂的形成；而国外广泛应用的发音气管套管，能够使气管切开病人在确保机械通气的同时重建发音功能和语言交流功能，对病人语言恢复和日常交流提供了良好的帮助。

2 气管套管的固定

外套管的套管系带需要打手术结，一般采用双层扁纱布单结法来固定气管套管，具体方法： 将宽1cm，长70cm---80cm的纱带， 从气管套管得一侧翼部穿过， 双层绕过病人颈后， 再从套管的另一侧翼部穿出， 外层的扁纱带在离翼部5cm 处打结。松紧要适宜，一般以放入一指为宜[3]。这样的固定方法简单实用， 减少了局部摩擦，可减轻病人颈部的皮肤损害， 提高了病人舒适度，同时还应根据情况定期更换内套管；应特别注意防止内套管脱出或管道阻塞。常规更换气管导管， 可以防止肉芽组织形成[4] 。更换气管内套管时，应采用无菌技术，每天更换2次，套管外口一般覆盖双层盐水纱布，使空气湿润，防止灰尘吸入。

3.气管切口护理

气管切开后，在颈前皮肤和套管之间覆以无菌纱布，局部保持清洁、干燥。換药时先用生理盐水擦洗切口周围，再用0.5%碘伏棉球消毒3次，消毒范围一般为5-6cm。同时应根据分泌物多少和敷料的清洁程度更换敷料，一般来说一天更换1-2次，污染的敷料应及时更换。吴智芬等[5] 在此换药的基础上将10cm-12cm的无菌透明敷料对折两次， 将折叠角剪一个与气管套管外口大小相同的孔， 穿过气管套管的外口覆盖在无菌纱布上。无菌透明敷料因为具有防水功能强、直观性好的特点， 能够避免痰液和雾化水珠对伤口的污染。同时在换药时还要密切注意观察切口分泌物的颜色，如分泌物呈铜绿色或者草绿色，应及时进行分泌物培养，以指导临床用药。

4.气道湿化

气管切开后，空气可直接经气管套管进入下呼吸道，使得吸入空气的加湿与加温、清洁和过滤作用减弱， 呼吸道水分丢失800 mL/ d[6] 。吸入的空气干燥极易损伤气管黏膜， 同时气管内的分泌物容易结痂， 从而堵塞呼吸道， 影响呼吸。气道湿化的目的是让分泌物稀释以利于吸引或咳出。丁彩儿等[7]通过动物实验结果表明， 0.45%的盐水对气道湿化效果都较好，而蒸馏水对气道和肺组织损害较大， 能造成细胞水肿， 而生理盐水对气道的湿化作用也相对较差，且对气道及肺组织细胞损害也相对较大， 在临床上应慎用。李梅香等[8]也证实，0. 45% 的盐水因吸入后在气道内再浓缩而接近生理盐水， 对支气管没有刺激作用，气道湿化效果明显优于生理盐水。在雾化方式的选择上，王丽萍[9]研究结果显示， 在中度颅脑损伤病人中采用雾化吸入法更有利于痰液的排出， 而在重度颅脑损伤病人中雾化吸入法效果却不及气管内滴药法。而吴智芬[10]通过观察重型颅脑损伤雾化吸入过程中的血氧饱和度浓度的变化认为， 氧气雾化吸入能更有效的提

高重型脑外伤气管切开病人的血氧饱和浓度， 在疗效上优于超声雾化吸入。

5.吸痰护理：

吸痰护理是保持呼吸道通畅的重要措施之一，同时也对呼吸道造成一定的

伤害，因此在吸痰护理时要严格按照操作规程操作。为避免因吸痰引起的血氧浓度下降，引发呼吸困难，一般在吸痰前给予纯氧吸入1-2min 再操作。使用圆头带侧孔吸痰管，可以减少对气管壁的损伤，吸痰管应一次一更换。吸痰时机[11]一般应在患者有较多痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸困难，有痰鸣音或哮鸣音，氧分压或血氧饱和度降低时，使用呼吸机出现高压报警时吸痰，这样可以在一定程度上减少肺部感染的机会。吸痰过程中应严格无菌技术操作，一般来说成人吸引负压为150-200mmHg，小儿吸引压力为< 150mmHg，在吸痰过程中还应注意观察痰液的量、颜色及患者的生命体征变化，吸痰时动作要轻柔，左右旋转，慢慢向上提拉，边提边吸，一般吸入不超过3 次，一次不超过15s为宜。

6.内套管的清洗

气管内套管清洁及消毒是气管切开护理的重要环节之一。取出内套管流水冲洗后用90℃-100℃开水煮沸或用过氧化氢、多酶清洗液等浸泡后再清洗可有效的

去除痰痂， 缩短清洗时间[12]。研究表明，将洗净的内套管放在盛有90 ℃--100℃开水的不锈钢水杯内， 煮沸10min--30min即可以达到消毒效果，同锅多管一起煮沸消毒，在省时节能降低消毒成本的同时又避免了交叉感染[13]。王玉梅[14] 将内套管放置在3%过氧化氢中浸泡消毒3min-5min后进行消毒效果监测，发现也有较好的消毒效果。但是过氧化氢稀释液不稳定等特点，使得消毒效果易受环境等影响。陈彩片[15]等人研究发现将内套管清洗干净后置于术必泰消毒液中浸泡5min即可杀灭致病菌、病毒， 能够快速达到内套管消毒灭菌效果。

7.拔管的护理

在病人病情稳定、呼吸肌功能得到恢复、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时，可进行堵塞试验。堵管时，一般第1天堵住1/3，第2天堵住1/2，第3天全堵塞，在堵塞24-48h后无呼吸困难，能进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒，再用蝶形胶布拉拢固定，1周左右即可自行愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可以降低气管感染、溃疡等并发症的发生率

重症颅脑损伤患者行气管切开术能够避免因分泌物不能排出所导致的呼吸衰竭，改善组织缺氧。但由于气管切开后气道直接与外界相通，极易因细菌侵入导致继发性感染，所以高质量的气管切开护理在促进原发病的治疗的同时，能够减少并发症的发生，对提高病人的生存質量和术后恢复有着重要的意义。

参考文献

[1] 陈丽静， 伦丽芳， 张拔山， 等. 昏迷病人气管切开术后气管套管的选择[J].护理学杂志， 2007， 22（ 8） ： 9-10.

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[9] 王丽萍. 气管内滴药与雾化吸入在颅脑损伤病人气管切不等式中的应用效果[J] . 解放军护理杂志， 2009， 26（ 113） ： 74.

[10] 吴智芬. 气管切开病人不同雾化吸入方法的效果比较[J] . 现代护理， 2009， 9（ 6） ： 35.

[11] 李俊红. 重型颅脑损伤患者气管切开术后护理体会[J]. 中国社区医师，2012，14（ 9） ： 316.

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[13] 何平， 张义辉. 气管内导管煮沸消毒流程再造的效果观察[J] . 护士进修杂志， 2008， 23（ 20） ： 1906.

[14] 王玉梅. 应用双氧水行气管内套管消毒的效果观察[J] . 天津护理， 2008， 16（ 6） ： 335.

[15] 陈彩片， 封志英. 术必泰消毒液对气管内套管消毒效果观察[J] .中华医院感染学杂志， 2008， 18（ 30） ： 402.