主动脉夹层在基层医院中诊断识别的经验浅谈

史大缓

【摘要】目的：开阔基层医院急诊医生思路，加深对主动脉夹层临床特点的认识，提高诊断水平，争取治疗时间，降低死亡率。方法：回顾性分析我科近3年来26例确诊主动脉夹层的病因及诱因、临床表现、确诊手段、治疗与预后。结果：打开思路，高度重视主动脉夹层的诊断，不急于过早做出最终诊断，能够有效避免主动脉夹层的漏诊，有效提高主动脉夹层的检出率，能够尽可能多的挽救患者生命。结论：在基层医院中，对于突发胸、腹痛急诊患者，在急性心梗、肺栓塞、急腹症等疾病排除或可能性较低情况下，需重点考虑主动脉夹层可能。

【关键词】基层医院；胸腹痛；主动脉夹层； 确诊；治疗

【中图分类号】R543.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0556-01

主動脉夹层（aortic dissection，AD） 系主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。本病起病凶险，死亡率极高，如不及时诊治，约3%猝死，48小时内死亡率可高达50%。此类疾病临床表现复杂多变，特别不容易与急性心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等胸腹部疼痛性疾病相鉴别，从而导致误诊。现将我科2000年至2014年12月接诊的26例确诊为主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性总结、分析，以探讨该病在基层医院的早期诊断及治疗。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2000年至2014年12月接诊的26例确诊为主动脉夹层患者，男16例，女10例，年龄36-79岁，平均（53.6±16.4）岁。

1.2 方法

对于突发胸、腹痛急诊患者，详细询问发病诱因、持续时间、当地治疗情况、疼痛性质、部位，查床旁心电图、测量双侧上肢血压、心脏彩超、心肺CT、心肌酶学检查，有选择性的检查腹部CT、床旁心脏及主动脉彩超。收集26例病例急诊资料，进行回顾性分析。

2、结果

发病前有体力劳动者12人，尤其重体力劳动1人，且全部患有高血压；无明显诱因、夜间休息发作6人；以胸疼剧烈为首发症状者18例，可耐受者4例；以胸、腹痛就诊4例，尤其典型的为一36岁男性患者，同时伴有单侧下肢疼痛、活动障碍；心电图明显改变3例，双侧上肢血压相差20mmHg以上者14例，无明显差异4例；吗啡镇痛效果差24例；采取普通彩超诊断6例，采取普通CT诊断12例，依据主动脉CTA确诊8例；既往有高血压病史者22例，未规律服药及监测血压者18例，既往有冠心病者16例，既往有脑梗塞、糖尿病者10例；追踪1年，手术好转出院10例，保守治疗好转8例，死亡8例，其中1小时内到达急诊并经基础治疗，仍有3例在急诊科猝死。

3、讨论

3.1 病因 正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开需66.7kPa（500mmHg）以上。因此，造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。一般而言，在年长者以中层肌肉退行性变为主，年轻者则以弹性纤维的缺少为主。至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者，则可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。合并存在动脉粥样硬化有助于主动脉夹层的发生。主动脉中层囊性变性被认为是主动脉夹层的先决条件，高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展，在适当条件下，例如，体力劳动、外伤情况下，诱发主动脉内壁撕裂形成夹层。另外，遗传性疾病如马凡综合征、特纳（Turner）综合征、埃-当（Ehlers-Danlos）综合征等也有发生主动脉夹层的趋向。

3.2 临床症状 26例患者中22例首发症状为疼痛，疼痛部位以胸、腹部为主者，疼痛性质以撕裂样、剧痛为主，应用吗啡镇痛效果差，猝死3例，其中1例发生在等待CT结果回报确诊过程中。基层急诊科医生在接诊此类病人时需高度警惕此类疾病可能，积极排除，不可过早下结论。

3.3 检查手段 26例中12例行胸腹部普通CT检查，均有主动脉夹层表现；8例行主动脉CTA确诊；6例行心脏彩超检查，有主动脉夹层改变。动脉夹层确诊主要依靠影像学检查。对于基层医院来讲，超声心动图对主动脉夹层诊断可靠，重复性好，可床边进行，尤其对A型主动脉夹层诊断可靠，但受到操作医生技巧、手法等主观因素影响，需要结合CT检查。CT、MRI和主动脉造影都具有高度的敏感性、特异性、准确性，具有阳性和阴性的预测价值。

3.4 治疗与预后 26例AD患者内科药物治疗好转8例；手术治愈10例，死亡8例。主动脉夹层患者确诊后应立即开展药物基础治疗，积极应用β受体阻滞剂及降压药物，控制在足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平，同时密切监测血压、心率等生命体征，积极转到手术医院，不宜转院或不能手术者收住重症监护室进一步处理。但是夹层病理基础持续存在，随时再进一步分离，随时有破裂猝死等风险。

3.5在这一过程中，基层医院受制于医疗设备、辅助检查手段、人员专业素质等方面因素限制，对于此类疾病早期发现、及时转诊、早期治疗等更显尤为重要，同时在与患者及家属沟通方面需要更加深入、及时，才能取得患方的理解、信任、配合，所以，急诊医生更需要开阔思路，不能放过任何蛛丝马迹，才能及时发现、有效处理。

参考文献

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