后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术28例体会

肖建虎

【摘要】目的：探讨后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床应用价值。方法：对我院2011年9月～2014年9月28例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术进行总结分析。结果：28例手术均成功，术中无转开放手术者，手术时间30～150min，平均58min，术中出血30～150ml，平均53ml，术后住院时间3～7d，平均4.6d，无严重并发症。结论：后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有出血小、创伤小、安全性高、恢复快、并发症少等优点，可作为肾上腺肿瘤切除的首选术式。

【关键词】后腹腔镜；肾上腺；肾上腺肿瘤切除术

【中图分类号】R736.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0616-02

2011年9月～2014年9月，我科行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术28例，疗效较为满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料 本组28例患者，男10例，女18例，年龄19～68岁，平均42岁。术前经B超、CT、MRI等检查确诊为肾上腺肿瘤，肿瘤大小1.2～5.7cm，平均4.1cm。肿瘤位于左侧16例，右侧12例。其中原发性醛固酮增多症17例（男：女=5：12）术前给予螺内酯等纠正低血钾、降压；皮质醇增多症4例（男：女= 2：2）术前、术中给予琥珀酸氢化可的松静脉滴注；无功能腺瘤3例（男：女=2：1），嗜铬细胞瘤2例（男：女=1：1）术前给予哌唑嗪、美托洛尔、扩容治疗4～9 d，待血压正常或接近正常l周后手术；髓样脂肪瘤2例（男：女=1：1）。所有病例均行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。

1.2手术方法 气管插管全麻，取健侧卧位，垫高肾桥。选择腋后线肋缘下1 cm处切开皮肤约2cm，血管钳交替分离肌层和腰背筋膜，至腹膜后间隙内，示指钝性向腹侧推开腹膜，扩大腹膜后间隙，置入自制气囊，充气600ml进行扩张，留置5 min后放气并取出气囊。在食指引导下，于腋中线髂嵴上方2cm处穿入10 mm Trocar，腋前线肋缘下1 cm处穿入5 mm Trocar，腋后线处置入10 mm转换Trocar，缝合密闭切口避免漏气，建立后腹膜腔，气腹压1.4 kPa。以腰大肌为标志，辨认肾周筋膜及后腹膜分界处，先靠近腰大肌处，清除腹膜外脂肪，此时解剖方位比较明显，分离位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙，向上分离至膈肌。分离位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙。切开肾周筋膜及脂肪囊，沿肾表面向肿瘤方向游离，肾上极内侧见金黄色肾上腺组织，沿其边缘仔细分离、暴露肿瘤，应用超声刀或Ligsure充分游离肿瘤周围，遇中央静脉用多重钛夹或Hem-o-lock夹闭后切断。手术区域置入止血纱布，将完整切除的肿瘤放入标本袋自腋后线通道取出，放置腹膜后引流管1根，拔除套管，缝合切口，并检查有无皮下气肿。

2结果

28例手术均成功，术中无转开放手术者，28例术后病理诊断结果与术前相符。手术时间30～150min，平均58min。术中出血30～150ml，平均53ml。术中、术后均未输血，术后均未使用镇痛药，术后1～2d恢复饮食和起床活动，术后留置引流管1～2d拔除，术后住院时间3～7d，平均4.6d，2例术后出现轻度皮下气腫，于术后2d消失。无出血、感染、周围脏器损伤等严重并发症。随访3～6个月，无并发症发生，肿瘤无复发。

3讨论

因肾上腺位置高，对肾上腺肿瘤患者行传统开放手术易出现损伤胸膜、显露不好和手术难度大等弊端，1992年Gagner首次行腹腔镜肾上腺切除术，克服开腹手术的缺点，明显减少术中出血和术后并发症。随着腹腔镜技术的逐渐提高和手术器械设备的逐渐完善，腹腔镜肾上腺手术现已成为肾上腺手术的首选术式，多数学者认为，腹腔镜肾上腺切除术是肾上腺手术的“金标准” [1]。腹腔镜肾上腺手术入路主要有侧位经腹腔和侧位腹膜后腔两种，后者因具有安全、分离肾上腺更为直接、对腹膜及腹腔脏器刺激小等优点而更加广泛应用于泌尿外科的临床中。

本组28例手术均顺利，术后恢复良好。笔者认为其关键是术中顺利找到肾上腺及其病灶。术中解剖是基础，要求术者对腹膜后解剖标志如腰大肌、后腹膜返折、腹膜外脂肪、肾上腺、肾周脂肪囊非常熟悉。重点在肾上腺与肾脏周围的相对无血管区域的潜在解剖间隙进行分离，充分暴露肾上腺及其周围组织，有利于对肾上腺病变部位及范围做出更准确的判断。操作时术者应结合术前CT定位，先制造足够大的腹膜后间隙，然后打开肾上极Gerota筋膜，Gerota筋膜切口尽可能高且足够大，紧贴肾上极向肿瘤区域游离。若患者腹膜后脂肪较多，需先清理部分脂肪，用超声刀将肾上极脂肪和结缔组织从膈肌向下分离，分离顺序一般是从上而下，由内向外，同时注意避免切破腹膜。此时肾上腺在肾上极内侧面得以显露，钝性分离为主直至找到肾上腺或肿瘤的前表面。另外，该术式常见并发症有出血，因此，术中尽量使用超声刀，以减少出血量。切除肿瘤及夹闭肾上腺中央静脉或较粗血管时使用钛夹，夹闭范围大，止血效果确切。若肿瘤周围粘连较重且有周围浸润倾向，则应考虑恶性性质可转开放手术；若瘤体包膜完整并与正常肾上腺组织界限清楚者，于包膜外完整切除瘤体，保留正常肾上腺组织；若肿瘤分离困难且瘤体较大，则行一侧肾上腺全切[2]。

综上所述，后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术具有出血小、创伤小、安全性高、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，可作为肾上腺肿瘤切除的首选术式，对于直径6.0 cm以下的良性肿瘤尤为适宜。同时我们经多年临床经验积累，手术适应证逐渐放宽，并发症逐渐减少，本术式优势更加明显，值得临床应用推广。

参考文献

[1]张成静等. 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术的分离路径选择[J]. 实用医学杂志，2011，03：466-467.

[2] 江敦勤等. 32例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中的血管处理[J]. 蚌埠医学院学报，2013，09：1121-1122+1126.