单纯性动眼神经麻痹的病因学及预后研究

刘志勤 雷 辉 张卫萍 贾晓涛 王新来 田 晔

西安交通大学附属西安市中心医院神经内科 西安 710003

单纯性动眼神经麻痹（isolated oculomotor nerve palsy，IOP）是神经科常见症状性诊断。其病因复杂多变，容易误诊。为探讨不同病因患者的预后情况。我们对我院2009－09—2013－06收治的84例单侧动眼神经麻痹的住院患者资料进行回顾性分析，并对全部患者随访1a，以指导临床工作，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009－09—2013－06我院收治的84例单侧单纯性动眼神经麻痹患者的临床资料。排除因意识障碍、痴呆、精神异常不能配合检查的患者。

1.2 方法 由神经科医师记录患者的既往病史、主要症状、阳性体征；全部患者均完善血压测定、血尿粪常规、生化全套、空腹及餐后2h 血糖、糖化血红蛋白，头颅CT、MRI＋MRA、腰穿脑脊液检查；根据诊断需要，其中11例行新斯的明试验，16例行甲状腺功能检查，12 例行眼眶CT 检查，42例行增强头颅MRI检查，36 例行胰岛素释放试验，60 例行DSA 检查，3例行肌电图、神经传导速度及单纤维肌电图检查，5例行鼻咽镜检查。全部患者于1个月、6个月、1a时行门诊复查随访。

1.3 预后判定标准 治愈：眶周疼痛消失，基本无复视、眼睑下垂，眼球运动无受限，瞳孔大小正常，对光反射灵敏；、好转：复视，眶周疼痛，上睑下垂显著改善，眼球运动受限明显减小，瞳孔较前缩小，对光反射较灵敏；无效：入院时相关症状及体征无改善或加重或死亡。

1.4 统计学方法 数据的处理采用SPSS 19.0软件进行，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 男43 例，女41 例，平均年龄（56.5±11.2）岁。病程3h～2 月，平均13d，住院时间（14.04±7.9）d。既往合并糖尿病12（14.3%）例，高血压24（28.6%）例，冠心病3（3.5%）例。

2.2 临床表现 急性及亚急性起病78例（92.9%），慢性隐袭起 病6 例（7.1%），临 床 症 状 体 征 包 括：复 视67 例（79.8%），上睑下垂52例（61.9.7%），瞳孔对光反射消失或迟钝58 例（69.7%），瞳 孔 扩 大56 例（66.7%），头 痛27 例（32.1%），眶周疼痛23例（27.4%），眼痛10例（11.9%），视力下降18例（21.4%），眼球突出6 例（7.1%），球结膜充血水肿4例（4.8%）。

2.3 病变部位及分布 51例（60.7%）表现为完全性动眼神经麻痹，33例（39.3%）表现为部分性动眼神经麻痹，单纯眼外肌受累28例（33.4%），单纯眼内肌受累16 例（19.0%），眼内外肌同时受累40例（47.6%）。

2.4 病因学分布 本组病例最终病因学诊断包括糖尿病性、动脉瘤性（后交通动脉、基底动脉、颈内动脉海绵窦段）、脑干梗死、缺血性微血管梗死，海绵窦动静脉瘘、肿瘤（垂体瘤、鞍旁脑膜瘤、鼻咽癌、肺癌脑转移）、炎症（结核性脑膜炎、海绵窦炎，吉兰巴雷综合征，甲状腺相关性眼病）、痛性眼肌麻痹（THS）、眼肌麻痹性偏头痛、重症肌无力（眼肌型）及不明原因等；见表1。

表1 单纯性动眼神经麻痹（IOP）的病因学分类

2.5 病因与病变部位的关系 见表2。

2.6 治疗 根据病因学诊断，采取的治疗方法有神经营养、抗血小板聚集、控制血糖、激素冲击、手术等；26 例颅内动脉瘤患者中16例行介入微弹簧圈栓塞，8例行开颅动脉瘤夹闭治疗，2例保守治疗。

2.7 预后 随访1a其中治愈40 例（47.6%），好转28 例（33.3%），无效16例（17.1%）。3例鼻咽癌及1例肺癌患者死亡，2例颈动脉海绵窦屡患者经介入栓塞治疗后好转；4例痛性眼肌麻痹及3例重症肌无力患者均治愈。4例原因未明患者中有1例好转，3例无效。对不同病因IOP患者的预后分析结果显示：不同病因患者间预后差异无统计学意义（χ2＝11.9，P＝0.065），但对动脉瘤组及糖尿病组的亚组分析发现组间预后差异有统计学意义（χ2＝21.36，P＜0.001）。见表3。

表2 不同病因IPO 病变部位的关系 ［n（%）］

表3 动眼神经麻痹患者病因预后分析 ［n（%）］

3 讨论

动眼神经由中脑动眼神经核发出，在脚间窝下外侧壁出脑，经大脑后动脉与小脑上动脉之间穿过后床突外侧硬脑膜，进入海绵窦外侧壁，与滑车神经、外展神经和三叉神经第一支共同经眶上裂入眶，随后分为上、下两支。根据其行程分为脑内段、后颅窝段、海绵窦段和眶内段，不同部位受损可出现不同的动眼神经麻痹症状，总结动眼神经麻痹不同部位的临床表现特点，有助于做出病因学诊断。目前已知引起动眼神经麻痹的原因主要包括：动脉瘤，中脑缺血或出血，神经本身的缺血，肿瘤，外伤，神经炎，脑膜炎等［1］。动脉瘤是IOP最常见的病因之一。冷守忠［2］报道显示，颅底动脉瘤占32.1%，与本组结果基本一致。研究提示，引起IOP的颅内动脉瘤以后交通动脉瘤最为常见［3］。王松等［4］的大样本DSA 研究结果表明，后交通动脉瘤患者中有73%表现为动眼神经麻痹，伴有动眼神经麻痹的动脉瘤患者80%为后交通动脉瘤。后交通动脉瘤造成的动眼神经麻痹常是完全性的，合并瞳孔受累者占87.5%。由于支配瞳孔的副交感纤维位于动眼神经背内浅层，而绝大多数后交通动脉瘤是向外、后或向下生长，故后交通动脉瘤引起的动眼神经麻痹几乎均伴有瞳孔扩大及固定［5］。本组26 例动脉瘤患者有24例（92.3%）伴瞳孔散大，其中13例（50.0%）表现为孤立性瞳孔散大。对于孤立性瞳孔改变的患者，动脉瘤往往是其最常见病因，但动脉瘤如从下方压迫动眼神经也可产生瞳孔功能不受累的动眼神经麻痹，这种情况需与糖尿病引起的动眼神经麻痹和眼肌麻痹型偏头痛相鉴别［6］。本组2例动脉瘤患者仅有眼外肌麻痹，容易导致误诊。单发的动眼神经麻痹中，糖尿病患者占6%～25%。因支配瞳孔括约肌的副交感纤维在神经干浅层，其血供主要来自软脑膜的丰富吻合支，不易发生缺血，糖尿病性动眼神经麻痹眼内肌一般不受累。以往认为，动眼神经麻痹是否累及瞳孔是区分动脉瘤性还是糖尿病性动眼神经麻痹的重要指标之一。但如本组2例患者一样，瞳孔不受累也不能绝对除外动脉瘤性动眼神经麻痹的可能［7］。有研究认为糖尿病性动眼神经麻痹时缩瞳纤维多可受累，但瞳孔不等大通常是最低限度的，多数瞳孔改变在0.5～1.0mm，不超过2mm，且发生在眼肌麻痹后［8］。

脑干梗死亦为较多见的病因。动眼神经核位于中脑，其核群分散地分列中线两旁，经内侧纵束与脑桥侧视中枢相连，故中脑和桥脑损害均可发生动眼神经麻痹，脑干腔隙性梗死多累及动眼神经部分核团而表现为部分性动眼神经麻痹。本组有8例经DWI扫描确诊的脑干梗死，均为动眼神经不全性麻痹。另外，神经滋养动脉的缺血性微血管梗死，亦可导致动眼神经麻痹。动眼神经的血液供应主要来自大脑后动脉、眼动脉分支及硬脑膜下垂体动脉，其侧支循环不丰富，若出现血管阻塞时，神经内膜微血管继发性缺血、缺氧容易导致动眼神经受损。一般滋养动脉缺血仅影响神经干的中央部，而外部不受累，故此类患者多无眼内肌受累［9］。动眼神经麻痹也可见于外伤、痛性眼肌麻痹、海绵窦疾病、脑干炎症、多发性硬化、结核性脑膜炎、肿瘤等［5］。对于动眼神经麻痹患者除行常规头部CT、MRI、DSA 等检查外，腰穿脑脊液检查是必要的。本组1例早期考虑痛性眼肌麻痹的患者，后经手术活检证实为海绵窦区的播散性脓肿。随着DSA技术的广泛应用，越来越多的海绵窦硬脑膜动静脉瘘被发现，以往报道较少。本组2例海绵窦硬脑膜动静脉瘘的患者表现为单纯性动眼神经麻痹。另外，颅底肿瘤的侵犯是需要警惕的病因之一，尤以鼻咽癌较为多见。眼肌麻痹性偏头痛、甲状腺相关性眼病、Adie’s瞳孔为比较少见的病因。尽管目前检查手段较多，仍有部分患者最终无法明确诊断，本组4例患者最终未能确诊，与冷守忠［2］、叶美颜等［10］报道基本一致。由于本病病因复杂而多变，针对动眼神经麻痹的预后研究相对较少。本组对全部患者进行1a 随访发现80.9%（68例）的患者获得了较好的预后，与Akagi等［11］及王科等［12］报道基本一致。目前，关于不同病因动眼神经麻痹患者之间的预后差异以及预后影响因素的研究并不多见。本组对不同病因的预后统计分析发现预后差异无统计学意义，但对动脉瘤组及糖尿病组的亚组分析发现组间预后差异有统计学意义。因此，早期的正确诊断及病因治疗可能是影响预后的主要因素。

综上所述，引起单侧动眼神经麻痹的原因以动脉瘤性，糖尿病性，脑干梗死等最常见，占总病因的61.9%，这与文献报道总体一致。引起动眼神经麻痹的病因复杂多变，应注意进行鉴别诊断，防止误诊误治。早期的病因学诊断及病因治疗可能是影响预后的主要因素，有待于进一步前瞻性研究证实。

［1］ Bruce BB，Biousse V，Newman NJ，et al.Third nerve palsies［J］.Semin Neurol，2007，27（3）：257－68.

［2］ 冷守忠，吕小琪，庞式琪，等.动眼神经麻痹246例的病因分析［J］.中华眼科杂志，1994，（1）：31－33.

［3］ Cianfoni A，Pravata E，De Blasi R，et al.Clinical presentation of cerebral aneurysms［J］.Eur J Radiol，2013，82（10）：1 618－1 622.

［4］ 王松，贺树能，孙建中.孤立性动眼神经麻痹的临床DSA 评价［J］.临床放射学杂志，2000，19（4）：215－217.

［5］ Keane JR.Third nerve palsy：analysis of 1400personally－examined inpatients［J］.Can J Neurol Sci，2010，37（5）：662－670.

［6］ Lee SH，Lee SS，Park KY，et al.Isolated oculomotor nerve palsy：diagnostic approach using the degree of external and internal dysfunction［J］.Clin Neurol Neurosurg，2002，104（2）：136－141.

［7］ Motoyama Y，Nonaka J，Hironaka Y，et al.Pupil－sparing oculomotor nerve palsy caused by upward compression of a large posterior communicating artery aneurysm.Case report［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2012，52（4）：202－205.

［8］ Jacobson DM.Pupil involvement in patients with diabetes－associated oculomotor nerve palsy［J］.Arch Ophthalmol，1998，116（6）：723－727.

［9］ Pollak L，Kessler A，Rabey MJ，et al.Clinical characteristics of patients with ischemic ocular nerve palsies and lacunar brain infarcts：a retrospective comparative study［J］.Acta Neurol Scand，2005，111（5）：333－337.

［10］ 叶美颜，刘振国.84例动眼神经麻痹病因分析［J］.中风与神经疾病杂志，2003，（6）：78－79.

［11］ Akagi T，Miyamoto K，Kashii S，et al.Cause and prognosis of neurologically isolated third，fourth，or sixth cranial nerve dysfunction in cases of oculomotor palsy［J］.Jpn J Ophthalmol，2008，52（1）：32－35.

［12］ 王科，段劲峰，王晓莉，等.单侧动眼神经麻痹的诊治与预后［J］.四川医学，2010，31（10）：1 469－1 470.