精细化护理管理对长期应用大剂量糖皮质激素风湿病患者安全性的探讨

卜贤翠++黄中莹++付雪玲

【摘要】 目的 探讨精细化用药护理管理对提高长期应用大剂量糖皮质激素风湿病患者的安全性。

方法 对传统用药护理组出现的不良反应进行分析，针对用药护理的每个环节进行总结，分析引起激素不良反应的危险因素，制定并采取有针对性的精细化用药护理管理对精细护理组进行护理。

结果 两组患者干预后6个月的用药医嘱规范性、医嘱处理正确率、激素服药方法及服药依从性、不良反应知晓、不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。

结论 精细化用药护理管理能有效减少或消除引起激素不良反应的危险因素，降低激素不良反应的发生率，提高风湿病患者治疗依从性和安全性，是适用于长期应用大剂量激素风湿病患者的用药护理管理方法。

【关键词】 精细化管理；长期；大剂量；糖皮质激素；风湿病；安全性

中图分类号：R593.2047 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.022

Investigation on meticulous nursing management for safety of rheumatic patients with long-term application of high dose glucocorticoids

[HJ2][HJ]

BU Xiancui，HUANG Zhongying，FU Xueling

（Department of Rheumatism，The Second Peoples Hospital of Qinzhou，Qinzhou 535000，Guangxi，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】 Objective To explore the effect of meticulous nursing management for safety of rheumatic patients with application of high dose glucocorticoids for a long time.

Methods Adverse drug reactions （ADR） on traditional medication nursing group were analyzed，every link of medication care was summarized，and risk factors which led to glucocorticoids adverse reactions were analyzed.Furthermore，targeted management of meticulous medication care was carried out to meticulous nursing group.

Results After six months of intervention，differences of specification of medication orders，accuracy of physician order processing，hormone treatment method，medication compliance，awareness rate and incidence of adverse reactions were statistically significant（P<0.05 or 0.01）.

Conclusion Meticulous medication nursing methods effectively reduce or eliminate risk factors associated with adverse reaction of hormone，reduce the incidence of adverse reaction of hormone，improve rheumatism patients treatment according to cluster and safety，is suitable for use in long term and high dose in patients with steroid medication management method.

【Key words】 meticulous management；long term；high dose；glucocorticoid；rheumatism；safety

精细化管理是通过各种管理方法和手段将管理工作的每一环节精确化、数据化，以提高组织的执行力和效率[1]。在护理安全管理中实施精细化管理，能提高综合护理质量，提高患者对护理工作的满意度，减少不良事件的发生，有效提高护理安全[2]。糖皮质激素是众多风湿病主要的基础用药，需长期坚持治疗方可有效控制病情，更是许多急性期风湿病患者必需的抢救用药。但由于激素的作用广泛，临床上常因各种不良因素引起不良反应[3]，影响风湿病治疗效果，甚至危及患者生命。如何保证最大限度地发挥激素的治疗作用和及时防治激素的副作用是治疗风湿病成功的关键，也是医护工作者努力的方向。笔者通过精细化用药护理管理方法，科学分析常规用药护理管理模式中的危险因素，制订细化的护理措施，有效地减少或消除引起激素不良反应的危险因素，降低激素不良反应的发生率，提高风湿病患者治疗的依从性和安全性，减轻了患者的痛苦，报道如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象

收集本科2012年6月～2013年1月长期使用大剂量激素的风湿病患者50例（传统护理组），男21例，女29例，年龄18～66岁，平均（4386±1.17）岁，其中系统性红斑狼疮42例，干燥综合征6例，系统性硬化症2例。2013年6月～2014年1月长期使用大剂量激素的风湿病患者50例（精细护理组），男22例，女28例，年龄18～60岁，平均（43.16±1.11）岁，其中系统性红斑狼疮36例，干燥综合征4例，皮肌炎6例，系统性硬化症4例；采用精细化用药护理管理方法。两组患者在年龄、性别、病种、文化程度、沟通能力等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。endprint

1.2 研究方法

传统护理组采用传统用药护理管理方法，包括常规医嘱处理、备药、发药、服药指导、观察用药效果。精细护理组则采用根因分析法，对传统护理组出现的不良反应进行分析，针对用药护理的每个工作环节进行总结，分析得出引起激素不良反应的危险因素主要有：用药医嘱及医嘱处理流程不规范、护理人员用药指导不规范、患者对服药方法及不良反应缺乏了解、患者服药的依从性低。并根据危险因素制定针对性的精细化用药护理。

1.3 精细化用药护理管理方法

1.3.1 加强护理人员激素用药知识培训 让护理人员掌握激素作用、使用方法及不良反应的观察和防范知识，增强其对激素用药安全的意识。

1.3.2 规范用药医嘱及医嘱处理流程 规定长期医嘱激素用药第二天方可执行，此时电子医嘱书写首日次数为0，需当天执行者开临时医嘱。医生开口服激素同时开口服护胃药，开静脉用激素的同时开静脉用护胃药，以便核对。护士核对医嘱时注意有无护胃药、钙盐及维生素D制剂，及时提醒。核对停用激素医嘱时，必须追踪后续激素用法，做好补漏工作。医嘱执行单书写激素用量时采用单次剂量×数量的方法，如甲强龙160 mg=40 mg×4，泼尼松60 mg=5 mg×12。长期激素用药应在早上8时执行，如为首次用药应先用护胃药，再用激素，以保护胃黏膜。

1.3.3 针对激素不良反应进行服药指导 （1）向患者说明人体激素水平的生理曲线特征，凌晨1～2时是激素水平的低谷，早晨8时是激素水平的高峰[4]，故在早上8时左右饭后顿服效果最好。告知患者夜间服用激素破坏了人体激素代谢水平的生理曲线[4]，不但不能缓解疼痛，反而影响激素的治疗效果，因此解决夜间疼痛应遵医嘱使用非甾体抗炎药。（2）告知患者激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液分泌，减弱了胃黏膜的抵抗力，极易发生消化性溃疡。因此，餐前需按时服用护胃药，并告知患者如出现恶心、呕吐、反酸、嗳气、上腹痛、解黑便等不适及时就诊。（3）指导患者不能擅自停药，遵医嘱按时按量服用激素。（4）告知患者激素可通过多环节抑制机体体液免疫和细胞免疫功能，长期应用使机体防御功能降低，易诱发感染和使潜在的感染灶扩散[5]；指导患者病情稳定期注意加强身体锻炼，以增强机体抵抗力，注意个人卫生，每天洗澡，勤换衣物，饭后漱口，早晚刷牙，避免去人群流动的公共场所，定期复查血常规，白细胞低于3×1011/L时应用升白细胞药物治疗[6]。（5）告知患者长期大量持续服用激素常出现向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、低血钾、水肿、高血糖、高血压等，应加强心理疏导，向患者讲解可能出现体形改变的原因，告知患者待病情稳定后逐渐减少激素用量可自行消失，指导患者添加含钾量多的水果，定期复查血生化、血糖、血压。（6）告知患者骨质疏松与激素积蓄用量及使用时间有关。接受泼尼松总量超过1000 mg，约80%患者会出现骨质疏松。长期使用激素，应常规补充钙盐及维生素D制剂。（7）指导女性患者服药期间注意避孕，并在医生的指导下选择适宜受孕时间。（8）观察用药效果及不良反应，及时发现和处理激素不良反应。

1.4 观察指标

针对可能引起激素不良反应的各项危险因素，采用自行设计的统计表，调查两组患者干预后6个月各项指标，收集两组用药医嘱规范性、医嘱处理正确率、激素服药方法及服药依从性、不良反应知晓、不良反应发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0软件对两组数据进行统计学分析，计数资料用例数和百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者用药医嘱规范及医嘱处理正确情况比较

精细护理组用药医嘱规范性好于传统护理组，医嘱处理正确性优于传统护理组，组间比较差异有统计学意义（P<0.001）。说明精细护理组采用的医嘱书写及处理流程更规范、准确表达医嘱的意图。见表1。

2.2 两组患者激素服药方法及服药依从性比较

两组患者激素服用方法及服药依从性比较差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。说明传统护理组服药指导缺乏针对性，精细护理组针对激素的药理特点深入浅出地讲解激素服用方法的科学性，患者容易接受并遵从。见表2。

3 讨 论

长期医嘱的有效期为24小时以上，并未明确起始时间，执行时有很大随意性，加上每个护士对医嘱的用意理解不一，成为不完全正确执行医嘱的原因。因此，必须加强医护沟通，规范激素医嘱书写及核对处理程序。精细护理组采用的医嘱书写及处理流程规范有效，准确表达医嘱的意图，为护士正确执行医嘱奠定基础。

有研究[7]认为惧怕激素不良反应是患者自行停药或减量的重要原因，本研究结果显示两组患者服药方法及服药依从性、不良反应知晓、不良反应发生率比较差异有统计学意义。说明患者激素服药方法是否正确、服药依从性高低、不良反应知晓程度与不良反应发生率呈正相关，可见精细护理组有针对性地进行服药指导效果显著，可使患者更深入了解激素不良反应可防可治，增强防范意识，提高服药依从性和安全性。另外，从表3可知，两组患者对肾上腺功能亢进、肾上腺功能不全、电解质紊乱、感染、骨质疏松的知晓率均明显低于消化道反应知晓率，可见两组患者对其认识严重不足，未能引起足够重视，导致并发症明显增多，同时也说明护理指导存在偏颇，在以后工作中要注意将激素的七大不良反应及防范措施逐一向患者讲解，不要顾此失彼。

临床药物治疗是医疗护理的一项重要治疗措施。近年来，严重药源性事件经常发生，严重地危害到患者的健康和利益。如何保证临床用药安全，除了避免差错事故的发生外，加强药物不良反应的监测及用药教育对长期用药者极其重要。用药流程包括开具医嘱处方、配发药品、给药、监测药效及不良反应[8]，护士是药物治疗的直接执行者和观察者，在整个用药过程中始终处于第一线，从执行医嘱到实施治疗的任一环节，如果出现工作缺陷或失误，均可引起不良事件的发生，造成严重的后果，甚至危及患者生命。笔者在工作中体会到精细化用药护理方法适用于长期大剂量使用激素的患者，值得推广。另外，对长期大剂量使用不良反应较严重的激素类药物，应建立激素不良反应风险预案，评估患者使用激素的风险，规范使用激素的护理措施，并定期随访。

参 考 文 献

[1] 戚俊军.推行医院精细化管理的实践与体会[J].现代医院管理，2010，8（4）：3335.

[2] 周惠芳，黄彩芬，赵华殿，等.精细化护理管理在临床护理安全管理中的应用研究[J].右江医学，2013，41（5）：739742.

[3] 刘晋辉.大剂量激素治疗视神经炎的疗效观察与护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（11）：137138.

[4] 吴东海，王国春.临床风湿病学[M].人民卫生出版社， 2008：171.

[5] 朱蓓蓓，王妍妍，韩 春，等.大剂量糖皮质激素联合免疫球蛋白冲击治疗重症天疱疮患者的护理[J].护士进修杂志，2013，28（2）：147149.

[6] 许厚芬.白血病化疗后白细胞减少发生感染的原因分析及护理[J].中国医药指南，2009， 7（10）：284285.

[7] 吴丹纯，霍敏华，姚咏梅，等.系统性红斑狼疮病人激素服药依从性的影响因素及护理研究进展[J].全科护理，2015，13（16）：15021504.

[8] Clyne B，Bradley MC，Hughes C，et al.Electronic Prescribing and Other Forms of Technology to Reduce Inappropriate Medication Use and Polypharmacy in Older People：A Review of Current Evidence[J].Clinics in Geriatric Medicine，2012，28（2）：301322.

（收稿日期：2015-07-09 修回日期：2015-10-22）

（编辑：潘明志）endprint