BiPAP呼吸机治疗COPD急性加重期合并急性左心衰患者的疗效观察

金 怡，徐中菊

(上海市浦东新区浦南医院呼吸内科，上海，200120)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)为呼吸科临床的常见疾病［1］，该疾病具有不完全可逆气流受限的特征，故其病情也往往呈慢性进展性发展的趋势。COPD 的致残率和死亡率对人们的健康及生存质量构成极大威胁。而COPD急性加重期合并急性左心衰竭的危重症患者治疗更困难，通常需要进行机械辅助通气治疗，临床一直以来都使用有创机械通气，无论是气管插管或气管切开建立人工气道［2］，患者的咽喉及气管均可能遭受到不同程度伤害，部分患者甚至可能发生呼吸机相关性肺炎以及气管食管瘘等并发症。近年来，随着医学的发展，BiPAP呼吸机的应用日趋广泛，本研究COPD急性加重期合并急性左心衰的患者予以常规药物基础上加用BiPAP呼吸机无创通气治疗，使左心室过度舒张、充盈状态获得了改善，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年7月—2014年12月本院收治的COPD急性加重期合并急性左心衰患者56例。所有患者均参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》［3］(中华医学会呼吸病学分会)中的相关诊断标准确诊。排除标准:① 昏迷无意识者;② 痰量过多;③心律不齐、血压过低或休克;④呼吸停止和严重心肺疾病。采用专业软件RandA1.0随机分为观察组和对照组各28例。观察组男16例，女12 例，平均(72.38 ±10.25)岁;平均p(O2)为(51.66 ±6.09)mmHg，平均 p(CO2)为(76.46±5.84)mmHg。对照组男17例，女11例，平均(72.26 ±10.15)岁;平均 p(O2)为(51.76 ±6.12)mmHg，平 均 p(CO2)为 (76.27 ±5.79)mmHg。2组患者的上述基线资料均无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规药物治疗方案进行治疗，COPD急性加重期的常规治疗:包括给予患者吸氧、抗感染、化痰平喘、解痉抗炎等方法［4］。急性左心衰常规治疗:强心、糖皮质激素、利尿、扩管等。观察组则在常规药物治疗基础上加用BiPAP呼吸机无创通气，采用美国伟康公司生产的Bi-PAP Harmony S/T无创呼吸机，取半卧体位，调整呼吸，选择适合患者的鼻罩或面罩。通气模式设置为S/T;氧气流量5～7 L/min;呼吸频率12～16次/min;初始吸气压力(IPAP):4～5 cmH2O，之后逐渐提高到14～20 cmH2O;呼吸压力(EPAP)从0 逐渐增加，最大可到 4 ～6 cmH2O［5］;通气时间:3次/d，3～5 h/次，间歇性持续低流量吸氧。随时监测2组患者的动脉血气变化、血氧饱和度以及心率、血压的变化，同时根据监测结果进行通气次数与每次通气时间的调整，全程递减直至完全脱机。

1.3 观察指标

参照《内科疾病诊断标准》［6］相关疗效标准进行评价。显效:咳嗽、呼吸困难等症状完全改善，血气指标及BNP恢复正常;有效:咳嗽、呼吸困难等症状明显缓解，血气指标及BNP提示心衰竭改善;无效:症状、体征无明显改善或病情加重者。比较并分析2组患者动脉血气变化、血氧饱和度以及心率、血压的变化。

2 结果

治疗7 d后，观察组治疗总有效率为92.8%，对照组治疗总有效率为78.5%，2组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。2组患者治疗7 d后RR、HR、SBP指标均较治疗前显著改善，观察组的改善效果更为明显，2组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。2组患者治疗 7 d后 pH、p(O2)、p(CO2)、BNP均较治疗前明显改善，观察组的改善效果较对照组更为显著，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

表1 2组治疗7 d后临床疗效比较［n(%)］

表2 2组治疗前和治疗后RR、HR、SBP指标比较

表3 2组血气分析及BNP的变化比较

3 讨论

COPD急性加重期对机体损害的主要因素是严重的低氧血症和高碳酸血症，由于患者的部分肺泡和肺容积总面积减少，血流量灌注不足，造成无效通气、血流比例失调，从而导致机体缺氧［7］。而其急性发作指的是在疾病发展过程中出现咳嗽、气短加重，痰量增多，部分患者伴有发热等病征。而老年COPD患者通常并发急性左心衰，如果不及时采取有效措施，会因心衰引起呼吸衰竭，在超过自身代偿极限的情况下呼吸肌将发生死亡［8］，故第一时间对心功能衰竭以及通气功能障碍给予及时纠正对COPD急性加重期合并急性左心衰的有效治疗尤为重要。既往有学者［9］认为，在给予正压通气后有可能导致发生胸腹腔内压升高的情况，继而对心脏形成额外负担，心排除量也会降低，基于该情况而不推荐采用机械通气对心功能衰竭进行治疗。此外，人工辅助机械通气虽然能起到一定的治疗效果，但在实际应用中作者发现患者具有较高发生呼吸道黏膜损伤的风险，感染率随之增加，同时患者还将在饮食与言语等多方面受到不同程度影响，其整体生活质量势必会降低。

近年来，无创正压通气呼吸机已经广泛进入基层医院，无创正压机械通气治疗可迅速纠正重度急性左心衰竭伴有严重低氧血症患者，并改善左心衰竭症状。BiPAP呼吸机所基于的理论基础为胸肺组织的压力－容积，即p－v曲线，该曲线包括陡直段与高位平坦段。其中，在陡直段，压力与容积具有线性的变化关系，且比较微小的压力变化其所对应的容积变化是比较大的;而就高位平坦段而言则恰恰相反，即使表现有较大的压力变化，但其所对应的容积变化确比较有限。鉴于上述变化特点，BiPAP呼吸机的气道压力确立为p－v曲线的陡直段，以此实现采用小气道压力即获得较大通气量的变化［9］。

BiPAP呼吸机的压力支持通气具体是通过鼻面罩双水平气道来实现的，其供气方式为涡轮模式，与有创呼吸机比较产生的持续气流将更大，这可更好地对可能存在的漏气做出补偿，确保预设的压力水平始终处于一个相对更为稳定的状态，避免对治疗效果产生不好的影响。同时BiPAP呼吸机允许自主呼吸在两个压力水平上发生，该特点有利于提高人机配合度而降低人机对抗。在吸气的过程中吸气压也更高，对帮助患者克服气道阻力，进而促使肺泡通气量增加并改善吸气肌负荷量，基于上述特点患者的呼吸肌做功与耗氧量可获得明显减少，呼吸肌也会因此获得足够休息;而在呼气过程中，机器则将自动转换到一个相当于呼气末正压的相对较低的呼气压，以此对抗内源性呼气末正压，支气管可因此获得机械性扩张效果［10］，可避免细支气管发生气道陷闭与肺泡萎陷等不良情况，另外也更有利于肺泡内CO2的有效排出，最终达到提高p(O2)、降低p(CO2)的目的。

本研究结果显示，2组患者治疗7 d后pH、p(O2)、p(CO2)指标均较治疗前显著改善，但与对照组比较，观察组的改善效果更为显著(P＜0.05)，进一步印证了上述理论。再者从RR、HR、SBP等几项指标来看，观察组患者在加用BiPAP呼吸机后，与对照组比较有统计学意义(P＜0.05)，提示加用BiPAP呼吸机后患者的呼吸频率、心率以及血压也更趋于稳定。此外，血浆BNP水平是一个心衰诊断的客观指标，对于诊断心力衰竭具有较高的临床应用价值，BNP水平随着心衰程度而变化，心衰越重BNP水平越高，也会随心衰的改善而下降，当BNP＜100 ng/L时，心衰的可能性极小，其阴性预测值为90%;当BNP＞100 ng/L时，提示左室功能不全或有症状的心力衰竭。本研究结果显示，2组患者在治疗后的BNP水平均显著降低，但组间比较又尤以观察组较对照组的降低效果更为显著，该结果进一步提示BiPAP呼吸机的应用对改善患者的心衰症状是大有益处。

综上所述，BiPAP无创呼吸机治疗痛苦小且使用方便，尤其是并发症少且易被广大患者所接受，BiPAP呼吸机是治疗COPD急性加重期合并急性左心衰的有效手段，尽早使用BiPAP呼吸机是治疗COPD急性加重期合并急性左心衰的有效手段，避免延误病情，错过最佳治疗时期，值得推广应用。

［1］玛依拉·阿不都克里木，库尔班江·吐尔逊，金小越，等.BiPAP呼吸机无创治疗COPD呼吸衰竭的临床观察(附50例病例分析)［J］.现代预防医学，2013，40(12):2375.

［2］杨丽.BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的疗效观察［J］.中国医学工程，2013，21(3):125.

［3］李友河.BiPAP呼吸机联合纳洛酮治疗COPD并发2型呼衰疗效评析［J］.海南医学院学报，2013，19(3):329.

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［5］黄丽.BiPAP无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺病急性发作期的疗效观察［J］.临床合理用药，2014，7(5):45.

［6］张江丽，刘恩甫，耿东明，等.纳洛酮联合BiPAP呼吸机治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭对血清甲状腺激素及血友病因子水平的影响［J］.临床合理用药，2014，7(12A):55.

［7］刘雨婷.BiPAP呼吸机治疗106例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的临床疗效影响［J］.世界最新医学信息文摘，2015，15(18):64.

［8］韩军侠，金正瑞.BiPAP呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效探究［J］.中华全科医学，2015，13(8):1380.

［9］冯欣岚.BIPAP呼吸机辅助通气治疗急性左心衰竭的临床疗效观察［J］.临床合理用药，2015，6(8):110.

［10］李纯华.BiPAP呼吸机辅助治疗高龄慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床护理方法分析［J］.中国医学工程，2015，23(6):146.