联合软性和硬性输尿管镜行精囊镜检在顽固性血精诊疗中的应用

孟军++张志宏++王义++贺利军++那彦群

[摘要]目的 探讨联合应用软性和硬性输尿管镜行精囊镜检查在顽固性血精诊疗中的应用。方法回顾性分析该中心2012年6月-2014年12月间收治的23例顽固性血精患者的临床资料，完善相关检查后，联合应用奥林巴斯半硬性输尿管镜（F8/9.8 0lympus）及软性输尿管镜（F5.3/8.4 0lympus URF-P5）行经前列腺小囊的精囊镜手术治疗。结果23例患者均顺利完成手术，手术时间21～65min，平均时间（35.1+8.2）min。单纯性精囊炎症7例（30.4%），精囊炎合并前列腺小囊结石5例（21.7%），合并精囊结石6例（26.1%），合并前列腺小囊开口狭窄2例（8.7%），合并射精管瘢痕狭窄2例（8.7%），合并射精管囊肿1例（4.3%），均给予相应处理。术后随访6月.1例复发抗炎对症治疗后消失。结论联合应用软性和硬性输尿管镜行精囊镜检查能直视下观察到精囊腔内的情况，有助于明确顽固性血精的病因并进行相关治疗，充分利用了现有设备和成熟的输尿管镜技术，是可行的诊断和治疗顽固性血精的方法。

[关键词]软输尿管镜检查：硬输尿管镜检查：精囊镜检查；血精症

[中图分类号]R4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2015）07（c）-0001-03

随着科学技术的发展，软性输尿管镜（flexible ureteroscope，F-URS）在泌尿外科上尿路疾病的诊治中的应用越来越广泛，因输尿管软镜具有先端更细，可主动被动弯曲等特点，较高的安全性、有效性使其应用范围不断扩大。该中心2012年6月-2014年12月间对收治的23例顽固性血精患者（近3个月血精发作≥2次，经过4周抗感染、抗炎等治疗无效）联合应用软性和硬性输尿管镜行精囊镜检查治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者共23例，均为已婚、已育患者，年龄31～56岁，平均（36.7±6.5）岁，均为近期3个月内反复血精发作≥2次，至少经过4周的抗炎治疗后无效的患者。病程5～36月，平均（8.2±2.8）个月。术前进行常规检查及专科检查。常规检查包括血常规、尿常规、凝血功能、中段尿培养及肝肾功能，上述23例均正常；专科检查：前列腺液常规19例白细胞数升高（>10个/HP）伴卵磷脂小体减少，13例前列腺液细菌培养阳性；21例均行经直肠前列腺及精囊腺超声检查.17例提示前列腺增生伴钙化，所有患者单侧或者双侧精囊腺有不同程度增大，11例患者报告前列腺/精囊内结石或钙化灶。9例患者行盆腔计算机断层扫描，提示前列腺伴精囊腺增大，提示精囊结石5例。11例行前列腺和精囊腺MRI检查，提示前列腺和精囊腺不同程度增大，7例患者提示前列腺/精囊内结石。血清前列腺特异性抗原（total prostate specificantigen，tPSA）水平均低于4.0 ng/mL。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉或连续性硬膜外麻醉，截石位，先采用奥林巴斯半硬性输尿管镜（F8/9.8 0lympus），直视下进镜，先行膀胱镜检，然后退镜至精阜，寻找到精阜开口后，置入0.038英寸斑马导丝或F4输尿管导管，在其引导下进入前列腺小囊，如前列腺小囊开口狭窄则以钬激光切开。进入前列腺小囊后观察前列腺小囊内情况，如有血块、结石可给予处理（冲洗、钳取、钬激光碎石等），于其后外侧4点和8点位寻找双侧射精管开口，可行冲洗观察，如射精管开口显示不清，可应用F4输尿管导尿选择后外侧壁薄壁的透明区穿刺。如射精管管口狭窄或囊肿则给予钬激光切开。更换软性输尿管镜（F5.3/8.4 0lympus URF-P5），经导丝或导管引导下进入精囊、射精管壶腹部。镜下精囊呈现多房多腔结构，镜下观察精囊粘膜水肿、充血等情况；了解精囊腔内有无囊肿、结石、肿物等。可给予冲洗，钬激光切开、碎石等。同法处理双侧精囊、输精管壶腹部。术后常规留置双腔导尿管一天并给予抗感染治疗。

2 结果

23例患者均顺利完成手术，手术时间21～65min，平均时间（35.1+8.2） min。单纯性精囊炎症7例（30.4%），精囊炎合并前列腺小囊结石5例（21.7%），合并精囊结石6例（26.1%），合并前列腺小囊开口狭窄2例（8.7%），合并射精管瘢痕狭窄2例（8.7%），合并射精管囊肿1例（4.3%），均给予相应处理。术后随访6月，1例复发抗炎对症治疗后消失。术后随访6月，1例复发抗炎对症治疗后消失。该组术后均无附睾炎、逆行射精、尿道损伤等并发症。

3 讨论

在40岁以下的患者中，血精的病因通常为泌尿生殖系统的炎症和感染，多采用抗炎对症治疗等保守治疗。相关的病原菌A图：斑马导丝引导下进入前列腺小囊。B图：观察冲洗前列腺小囊。C图：处理前列腺小囊内血块、结石。D图：观察双侧射精管。E图：冲洗双侧射精管。F图：冲洗右侧精囊及其内上方的输精管壶腹。H图：更换软镜后观察精囊情况。I图：软镜观察输精管壶腹情况。

包括：细菌、支原体、衣原体、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等。其他可能的病因包括：射精管或者精囊的肿瘤、梗阻、结石或憩室等；前列腺部血管异常：全身性疾病的局部表现如凝血功能障碍、肝功异常等。在40岁以上的患者中应进一步检查除外肿瘤（前列腺、膀胱、尿道、睾丸等）。

血精的系统诊治首先需要详细的病史采集和系统的体格检查。其中直肠指诊（digital rectal examination，DRE）是最基础的体格检查，了解前列腺、精囊的一般情况。实验室检查包括血、尿、生化常规及精液常规和PSA等肿瘤标记物。影像学检查中首选经直肠前列腺、精囊腺彩超检查（transrectal ultrasonography，TRUS），TRUS可取代IVP、输精管造影和精囊造影，可明确常见病因如：前列腺结石、精囊异常（结石、扩张、囊肿、分叶异常等）、射精管异常（囊肿、结石）、苗勒氏管残留等。MRI：对前列腺或精囊内出血的诊断优于TRUS，T2加权像对精囊及其周围组织的分辨最佳，经直肠MRI具有更高的敏感性。且能分辨精囊内出血为新鲜出血或陈旧出血。