微创粘结法保存冠根联合斜折牙的疗效观察

杨卫东, 朱雅男, 黄 政, 聂蓉蓉, 钱雅洁, 王文梅

(南京大学医学院附属口腔医院, 南京市口腔医院, 江苏 南京 210008)

·治疗与应用·

微创粘结法保存冠根联合斜折牙的疗效观察

杨卫东, 朱雅男, 黄 政, 聂蓉蓉, 钱雅洁, 王文梅

(南京大学医学院附属口腔医院, 南京市口腔医院, 江苏 南京 210008)

目的: 评价微创粘结法保存冠根联合折裂牙的疗效。方法：选择后牙冠根联合折裂患者94例，折裂方向为斜折，折裂位置在龈下4～7 mm。对未经根管治疗的患牙，在钢丝结扎固定下，行一次性根管治疗术，拆除结扎丝后行牙龈剥离；已行完善根管治疗的患牙，直接行牙龈剥离；然后拔出松动折裂片，并处理折裂面；采用Super- Bond C&B粘结剂行断面粘结，龈瓣复位，降牙合，结扎丝再次结扎；术后2周拆除结扎丝行全冠修复。结果：94例斜折牙治疗后满6个月及1、2、3年随访，患牙保存率(%)分别为：100.00、98.82、91.84、86.67。结论：微创粘结法保存折裂至龈下4～7 mm的冠根联合斜折牙有效可行，具有较高的患牙保存率。

微创粘结法; 折裂牙; 冠根联合斜折

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.12.010

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(12): 743]

牙折是指牙受到急剧的机械外力作用而造成的牙折裂，常累及牙本质、釉质、牙髓、牙周组织。临床上根据其折断的位置而分为冠折、根折、冠根联合折裂。冠根联合折裂牙，因龈下折裂位置不明确，创伤较大，一直以来保存率极低。冠根联合折裂牙的折裂线位置，对治疗方案的选择尤为重要。有研究认为，折裂至龈下4 mm以内可行根管治疗、冠延术及冠修复[1-3]；纵折牙可采用口内直接粘结法或口外粘结再植术[4-6]。然而对于冠根联合斜折至龈下超过4 mm、非完全性纵折病例，未见相关报道，其治疗方案的选择一直是难点所在。我们对此类折裂牙，采用微创粘结法行保存治疗并观察疗效，以期对临床折裂牙的治疗提供参考。

1 临床资料和方法

1.1 主要仪器和材料

Super- Bond C&B粘结系统(sun medical，日本)；流动树脂、光固化机(3M，美国)；超声波治疗仪P5XS(赛特力，法国)；无痛推注仪(天津伊腾圣杰)。

1.2 临床资料

选取2012-2014来我院就诊冠根联合折裂牙患者94例。其中男55例，女39例；年龄24～73岁，平均年龄(48±11)岁。

纳入标准：①全身情况良好，能耐受局麻手术；②折裂方向为斜折，折裂片松动且余留牙无明显松动、折裂线位于龈下4～7 mm、髓腔暴露的折裂牙，折裂时间小于1周，根尖无明显稀疏区；③无严重牙槽骨吸收、牙周萎缩；④口腔卫生状况良好，有口腔保健意识；⑤知情同意。

排除标准：①孕期或哺乳期的女性；②糖尿病或血液病未得到有效控制；③重度牙周炎；④完全性纵折或折裂片及余留牙均明显松动者。本研究通过南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会批准(宁口2011-03)。

1.3 方法

常规消毒，采用无痛推注仪，1.7 mL阿替卡因肾上腺素注射液(每支1.7 mL含盐酸阿替卡因68 mg、酒石酸肾上腺素17 μg)行局部麻醉，对未行根管治疗或根管治疗不完善的患牙，钢丝环绕结扎后，行一次性根管治疗[7]，根管充填后拆除结扎丝，进行牙龈剥离；对已行完善根管治疗的患牙，则直接行牙龈剥离。将松动的牙折裂片完整拔出，浸泡于生理盐水中备用。肾上腺素棉球局部压迫止血，采用手工和超声洁治器结合去除菌斑、牙石，并彻底去除折裂缝内的感染物，隔湿，气枪吹干。按Super- Bond C&B粘结系统的说明，先处理牙面，再将单体、催化剂和聚合粉混合搅拌至糊状后，均匀涂布于折断面，将折裂牙片再植入牙槽窝对位粘结，刮去溢出的粘结剂，两手指压紧牙冠两侧约1 min，3M流动树脂固化并恢复其解剖外形，龈瓣复位，钢丝结扎后降牙合[8]。嘱患者1周内勿用患牙咀嚼，保持口腔卫生，给予复方氯己定含漱液(4次/d，共5 d)。牙龈下刮治，再次清除折裂缝周围残存的粘结剂。

术后2周, 如患者主诉无疼痛及不适感、咀嚼功能良好，经检查无再次折裂、无叩痛、牙龈无明显红肿、松动

术后6个月及1、2、3年复查，检查患牙牙周、松动度、叩痛情况; X线片检查牙槽骨吸收情况，必要时行牙周治疗，嘱患者不适时及时复诊。

1.4 疗效评定标准[9]

痊愈：患者无主观不适，患牙完全能发挥咀嚼功能。临床检查：患牙无叩痛、松动度

有功能：患牙能发挥咀嚼功能，但偶有咬合不适感。临床检查：患牙松动Ⅰ～Ⅱ°，轻微叩痛，GI 1～2级，牙周袋深度超过折裂位置。X线片示：牙槽骨吸收小于根长1/2。经牙周治疗后可继续使用。

失败：患牙多次出现无法缓解的咬合痛、肿痛感，无法发挥咀嚼功能。临床检查：患牙松动>Ⅱ°，叩痛，牙龈可见窦道，牙周袋深度超过折裂位置。X线片示：牙槽骨吸收超过根长1/2。经牙周治疗后仍反复发作，需要拔牙者。或冠修复前出现再次折裂需再次治疗者。

将痊愈及有功能的患牙记为可保存的患牙，并计算其保存率。

2 结果

94例折裂牙均为后牙，以磨牙最为多见共61例(64.89%)；折断部位主要在功能尖(75.53%)(表1)；折裂牙折裂线位置在龈下4～7 mm，平均(4.75±1.14)mm； 56例曾行根管治疗，占59.57%；未行根管治疗等牙体治疗的活髓牙共38例，占40.43%。

94例冠根联合斜折牙采用微创粘结法后，6个月及1、2、3年应随访例数分别为94、89、53、16例，其中失访例数分别为4、4、4、1例(失访病例不纳入统计分析)(表2)。患牙牙髓状态对疗效的影响结果见表3，行根管治疗与未行根管治疗两种状态对疗效的影响无明显差异。

表1 94例折裂牙牙位分布和裂缝位置 (n)

表2 94例冠根斜折牙保存治疗随访结果 (n)

表3 94例患牙牙髓状态对疗效的影响 (n, %)

附典型病例。

患者男，62岁，于2012-02因右下后牙折裂、咬合痛1 d来我院就诊。口内检查：47冠根联合折裂，舌侧折裂至龈下6 mm，叩痛，折裂片松动Ⅱ°，余留牙体组织尚稳，牙龈略有红肿，冷(-)；X线片示：47根充良好，根尖周未见稀疏区。诊断：47冠根联合折裂。治疗：行牙龈剥离，拔出松动牙折裂片并浸泡于生理盐水中；取肾上腺素棉球局部压迫止血，去除菌斑、牙石及折裂缝内的感染物，隔湿；处理牙面，将Super-Bond C&B的单体、催化剂和聚合粉混合搅拌至糊状后，均匀涂布于折断面，将折裂牙片重新植入牙槽窝对位粘结，去除多余粘结剂，压紧牙冠两侧约1 min；龈瓣复位，钢丝结扎后降牙合。术后1周复诊拆结扎丝，2周后行永久冠修复。

术后6个月，患者无主观不适，患牙恢复咀嚼功能。检查：47叩(-)，不松，牙龈未见红肿，未探及牙周袋。X线片示：牙槽骨基本无吸收。

术后1年，患者自觉47恢复咀嚼功能，但偶有咬合不适。检查：47轻微叩痛，松动I°，牙龈略有红肿，牙周袋未超过折裂位置。X线片示：牙槽骨吸收小于根长1/2。经牙周治疗后可继续使用。

术后第2、3年复诊时，患者无主观不适，患牙能发挥咀嚼功能。检查：47叩(-)，不松，牙龈未见明显异常，牙周袋深度未超过折裂位置。X线片示：牙槽骨吸收小于根长1/2(图1)。

图1 47冠根联合斜折至龈下6 mm治疗前后X线片

3 讨论

本观察中94例折裂牙的折裂线均位于龈下4～7 mm。对其牙位、折裂部位及治疗史进行分析发现，发生冠根联合斜折的磨牙(64.89%)多于前磨牙(35.11%); 折裂部位发生在功能尖(75.53%)的多于非功能尖(24.47%); 接受过根管治疗(59.57%)多于活髓牙(40.43%)。由此可见，承受较大咬合力量的功能尖更易发生斜折，根管治疗后的牙更易发生折裂[10]。

牙折裂是由一系列复杂的机械过程引起的，折裂的位置、方向、深度差别很大，直接决定其分型及治疗方案[11]。对于斜折至龈下<4 mm者，因折裂位置浅、视野清晰、易去除污染物，能达到可靠的粘结封闭效果，可选择口内直接粘结法或冠延长术加冠修复的治疗方案[2]；对于完全性纵折牙，折裂位置较深且不易去除污染物，在口内难以达到粘结封闭效果，可选择将折裂牙完全拔出后行口外粘结再植术[5]；而对于冠根联合斜折至龈下超过4 mm、非完全性纵折患牙，如何选择治疗方案一直是治疗难点所在。

对于冠根斜折至龈下>4 mm、非完全性纵折病例，若采用口外粘结再植术，因创伤大，可能对牙周造成不可逆性的损伤。拔牙过程中亦可造成牙根折断而丧失进一步治疗的可能，且术后会发生牙根吸收等问题。若采用口内直接粘结法，虽然创伤小，对牙周膜损伤小[12], 但粘结过程中易受血污染，影响粘结效果，而且不易进行折裂缝底牙周炎症组织的刮治及多余粘结材料不易去除[13]。本文对斜折至龈下4～7 mm患牙采取微创粘结法，仅行牙龈剥离，拔出松动折裂片，减少创伤，避免了牙根吸收、牙折断等风险；在创伤小、操作简便的情况下，仍可暴露视野、彻底去除污染物及牙周炎症组织、充分止血、保证可靠的粘结封闭效果。该方法，最大程度地减少了创伤、降低了并发症的发生，并减少了患者不适感， 临床治疗保存率满意。

冠根联合折裂牙要解决的主要问题还在于折裂缝的封闭和牙周感染的控制。微创粘结法通过牙龈剥离，暴露创面，便于止血，控制粘结操作环境，保证了良好的粘结效果；在牙龈复位前可以实施较为完善的折裂缝周围多余粘结材料的清洁和处理，同时冠修复前再次进行龈下洁治，减少多余材料对牙周的刺激，有利于控制术后牙周炎的发生和发展。

94例冠根联合斜折牙采用微创粘结法后，6个月随访结果显示，痊愈率为45.56%，而保存率为100.00%；1、2、3年痊愈率虽有所下降，但患牙保存率均超过80%。提示，微创粘结法治疗折裂线位于龈下4～7mm斜折的疗效满意。

本观察随着时间的进展，特别是2年后，痊愈率有一定程度的降低；失败病例中，除1例再次折裂外； 其余均为牙龈肿痛及牙周袋形成、患牙松动、牙槽骨吸收，其原因可能与不能及时复诊、定期牙周维护有关。

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Clinical observation on the minimally invasive treatment after gingival flap operation for oblique crown- root fracture

YANG Wei- dong, ZHU Ya- nan, HUANG Zheng, NIE Rong- rong, QIAN Ya- jie, WANG Wen- mei

(MedicalSchoolofNanjingUniversity,NanjingStomatologicalHospital,Nanjing210008,China)

AIM: To evaluate the therapeutic results of minimally invasive bonding over the teeth with oblique crown- root fracture. METHODS: 94 cases of the teeth with oblique fracture under 4-7 mm of subgingival margin were treated with perfect root canal therapy after outer steel wire ligation, followed by gingival stripping, fragments extraction and granulation tissue cleaning. And then the fractured fragments were cemented with anacrylic resin cement (Super- Bond C&B), fluid resin infilling, and finally, completed coronal restoration. The cases were followed up for 6 months, 1, 2 and 3 years. RESULTS: The teeth preserve rates were 100.00%, 98.82%, 91.84% and 86.67% respectively at 6 m, 1 y, 2 y and 3 y of follow- up. CONCLUSION: Minimally invasive treatment is effective to save the teeth with oblique crown- root fracture under 4-7 mm of subgingival margin.

minimally invasive bonding; fractured teeth; oblique crown- root fracture

2015-08-28

江苏省领军人才与创新团队项目(LJ201110)

杨卫东(1972-)，男，汉族，江苏淮安人。硕士，副主任医师

王文梅，E-mail：wmwang@nju.edu.cn

R781.05

B

1005-2593(2015)12-0743-04

江苏省临床医学科技专项(BL2014018)