探究医院档案的利用与服务价值

文/西安市第一社会福利院 田建军

探究医院档案的利用与服务价值

文/西安市第一社会福利院 田建军

本文从信息数字化时代医院档案的认识出发，分析医院档案信息化的必要性，探寻档案对医院、患者各方面的重要价值，获得医院档案的利用与服务价值。

医院;档案;医生;患者;信息;数字化;分级医疗;法律

伴随着我国经济体制的变革与发展，医院建设已经进入了一个飞速发展的全新阶段，于是医院档案也变得越来越多，其作用对于医院的发展也越来越重要。对于医院档案的利用与服务，是医院档案的中心工作，两者具有互相制约和互相促进的关系，任何一个方面都不能缺失。在相辅相成的过程中，促进医院档案在信息数字化时代更好更快地发展与进步。

一、对信息数字化时代医院档案的认识

医院档案指得是医院规划、医院建设、医院管理、医院发展以及医疗病案之中，以文字、图像、图表和多媒体等一系列的工具进行资料的整理，并建立统一的文件。医院档案作为一种资料，能够将医院建设的整体表现出来，并且从医院建设之初到医院的现代化建设，通过医院档案就能够充分地体现在人们的眼前，并记录着医院的历史与变革、技术与发展。通过对医院档案的了解，能够看到医院的成长过程，能够掌握医院的整个发展历程，医疗诊断护理过程，患者疾患医疗康复变化过程，并且对医院建设的规律进行归纳总结，更好地对医院进行改造与管理，加速现代化医院的建设，促进医院的各项发展，具有十分重要的意义。

二、信息数字化时代医院档案的利用

（一）医院档案作为医院建设的记录，具有最为原始的记录本质，是医院建设最为原始的文件。因为这种特殊的性质，在患者疾病变化、医疗管理中具有了独特的效用——凭证。通过“凭证”能够解决医院建设、医患纠纷之中存在的历史遗留问题，并有效地解决民事、刑事、赔偿、分级医疗等问题。

（二）信息数字化时代医院档案是医院规划的基础。在我国医院建设全面发展的阶段，医院规划已经成为医院建设的根本，也是医院整体建设的目标。要使一个医院有着明确的建设目标，需要具有完善的医院规划，进行规划的过程中，就要对医院的发展历程进行深入的了解。想充分了解医院的历史、文化、经济、人文等一系列要素，医院档案是最根本的资源，只有通过对医院档案的掌握，才能很好地对医院进行规划。

（三）信息数字化时代医院档案是医院建设的依据。我国信息数字化时代的医院在不断地发展，医院建设也是日新月异，不断地开发建设新的院区，改造旧的设备设施，在此期间，新旧交替过程中经常会出现矛盾。在这个时候，就需要依靠医院档案来解决问题，科学合理地进行医院建设和设备改造。

（四）信息数字化时代医院档案是医院建设的资源。一个医院的历史文化信息，主要就是通过医院档案的记录来实现，具有着十分重要的作用，是一个医院的文化发展、文化积淀、文化传承、文化改革的重要资源。对于一个医院来讲，无论经过多少年的发展，都要进行医院档案的记录，无论经过多长时间，通过医院档案，我们都能回溯从前，找到最初的那份真。

（五）档案是医院等级评审的重要依据。通过等级医院评审，促使医院提升医疗服务质量水平，促进医院管理。医院等级评审是卫生行政部门对医院实行监督管理的最基本手段，也是医院寻找差距、寻求自身发展的必然途径。淡化硬件建设，突出医院内涵和学科建设，强化医疗单位依法准入管理、人员素质提高、日常考核和社会评估效果等方面内容。评审专家组将通过听汇报、看资料、实地察看、理论考核和现场抽查等程序，对医院作出级别评价。其中看资料的过程，归根结底就是对医院档案管理工作的一次全面检验。

（六）档案是解决医患纠纷的重要凭据。医疗纠纷是在医疗行为过程中，在医患双方之间产生的一系列因医疗过错、医疗过失以及侵权等引起的纠纷，有时因患者或其家属由于缺乏基本医学常识或单方面不满意亦可导致医疗纠纷的发生。并且随着法制的完善以及人们维权意识的增强，医疗纠纷的发生不可避免并逐年增加。解决处理医疗纠纷过程中所形成的医疗纠纷档案，应完整并及时归档。医疗纠纷档案的建立对医护人员素质的提高、医患和谐关系的建立起着重要作用。

三、信息数字化时代医院档案的服务

（一）信息数字化时代创新医院档案服务意识。随着我国社会的发展与进步，信息数字化时代的医院建设促使传统的服务意识必须进行转变，这样才能够更好地提高医院的整体素质水平。信息数字化时代的医院档案，要具有创新的服务意识，从传统的被动服务意识改变成主动服务意识，树立“顾客就是上帝”的观念，有效地制定出相应的服务计划，按照相关的规定和制度，利用创新的服务意识，解决工作的难题。

（二）信息数字化时代丰富医院档案的服务手段。伴随着科学技术的创新与发展，互联网技术与信息技术逐渐成为现代各行各业发展的最基本有效的工具。在医院档案方面同样也需要利用这种新型的技术来拓展医院档案的内容，并根据现实条件，编辑科学合理的医院档案系统，在需要医院档案的过程中，

能够及时有效的地供人们使用。

（三）信息数字化时代改善医院档案服务条件。伴随着我国科学技术水平的飞速发展，医院档案在不断地进行着变化，无论是从形式、内容，还是载体上，都从传统的纸张记录，往当前的图片、音响、可视、立体等方面发展。在这个过程中，就需要医院档案能够通过各种体系和数据的展示，将信息、咨询、服务、交流等一系列的客观要素，从被动变为主动，从主动变为积极，从积极变为利用，使服务条件更加完善。

（四）让档案为分级医疗提供充分的信息保障。为建立覆盖全社区的卫生服务及管理信息化系统，以信息化的手段支持社区卫生“六位一体”式服务，加强政府对社区卫生服务的监管力度和决策能力，尽早与地市级乃至全国社区卫生服务信息化管理平台接轨，实现与区域内区县社区卫生机构进行数据交换。信息化系统的运行，以医生工作站、社区健康档案、慢病管理、双向转诊及与三级医院预约转诊等为主。相关人员对信息化建设中出现的问题、难点结合临床应用的可操作性和实用性与相关部门认真讨论、修改，同时根据医保要求认真完善医保就医持卡实时结算工作，完善系统功能。新的HIS系统实施的医生工作站包括基本医疗服务，全科诊疗、健康档案管理、药品管理以及公共卫生、区县平台居民档案信息的抽调、社区康复、妇女保健和管理下属社区站的人、财、物以及对社区站进行绩效考核等等，都离不开详尽、真实、及时的医院档案。同时，针对数据交换和标准、信息化项目建设管理、信息系统监测评价指标体系以及系统推广实施，同样离不开医院档案数据的支持。患者分级医疗过程中，需要提供及时准确全面的医疗信息。没有完善的数字化档案，结果是不可想象的。

四、总结

总之，随着我国医院建设的发展与进步，医院档案的利用与医院档案的服务已经成为信息数字化时代医院建设的一个重要工具。只有将医院档案利用与服务推向更高的层次，才能使医院档案事业始终向前发展。

[1]许剑波,姚云华.医院档案信息化建设的现状与对策[J].中国现代医生,2010:48(01).

[2]周琰,梁时荣,詹金凤,娄元霞等.医院档案借阅中几个问题的分析[J].中国医学伦理学, 2013:26(06).

[3]张芙蓉,杨婕.医院档案工作人员应具备的素质[J].河北医学,2010:16(02).

[4]李树明,林雅彬,赵丽艳等.关于做好医院档案管理工作的几点建议[J].中国煤炭工业医学杂志, 2010:13(09).

[5]赵明娟,孙海霞,王晓冬等.浅谈医院档案信息管理的作用与对策[J].中国医院管理,2010:30(07).