快速解剖映射技术指导下主动脉窦内起源室性早搏的导管消融治疗

陶海龙，秦 奋，李 凌，白中乐，龙德勇，王小芳，陈晓杰

1)郑州大学第一附属医院心血管内科 郑州450052 2)首都医科大学安贞医院心血管内科 北京100029

△男，1976年5月生，博士，副教授，副主任医师，研究方向:复杂心律失常的机制和介入治疗，E-mail:hailongtao@163．com

室性早搏(简称室早)是临床常见的心律失常，多为局灶机制，以起源于右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)部位为临床多见［1-3］。近期研究［4-7］显示，与RVOT 相毗邻的主动脉窦(aortic sinus cusp，ASC)内局灶也可引起频发的室早，其心电图特征多与RVOT 起源室早相似，不易鉴别。此外，ASC 解剖复杂，且与主动脉瓣、冠状动脉等重要解剖结构相邻，因此，导管操作和消融放电有损伤瓣膜、冠状动脉的风险。快速解剖映射(fast anatomic mapping，FAM)是三维电解剖标测系统的一项新功能，不仅能够快速进行心腔解剖重建，且构建的心腔模型更接近于真实的解剖结构，能与传统的增强CT心脏影像结果相媲美。因此，FAM 技术对于解剖复杂部位的三维重建与导管操作具有很大优势。目前，采用该技术进行ASC 内室早消融的报道尚少。作者对ASC 起源的室早患者采用FAM 技术进行ASC 的解剖重建、激动标测和消融，评价该方法的安全性及临床应用效果。

1 对象与方法

1．1 研究对象 回顾分析2013年至2014年在郑州大学第一附属医院接受射频消融的180例室早患者，其中20例在ASC 内消融成功。20例患者年龄12～65(42．8 ±16．3)岁，病史1～72(27．1 ±21．9)个月，均为抗心律失常药物治疗失败的频发室早患者，24 h 心电图室早数目10 211～44 358(23 383 ±8 461)个。所有患者均未合并心肌病、心肌梗死等器质性心脏病。

1．2 电生理检查 所有患者均签署知情同意书。心腔内电生理检查同文献［8-9］:于冠状静脉窦(CS)及右心室心尖部放置6F 电极导管(极距10 mm)，行心室程序期前刺激和分级递增刺激诱发室早。如不能诱发，静脉滴注异丙肾上腺素1～4 μg/min，将心率提升30%后重复前述程序刺激以达到室早频繁发作。选取与临床室早图形一致的室早进行激动顺序标测。

1．3 标测与消融 选择室早时体表心电图Ⅱ导联QRS 波顶点(R 波)作为参考零点，使用8F 的4 mm灌注消融电极(Biosense-Webster，Diamond Bar，CA，USA)进行心腔激动顺序标测。FAM 技术参数设定如下:选择Stable 标测模式，解剖分辨率设为16。所有患者均先行右室流出道激动顺序标测，如RVOT 局部激动时间不提前，再对左室及ASC 进行激动顺序标测。对于激动顺序提前的区域再进行细致建模、标测，确定最早激动点。结合起搏标测结果，选取起搏形态与临床室早心电图形态一致者，作为消融靶点(图1)。

图1 ASC 室早激动顺序标测及影像学记录

如预定消融靶点距离冠状动脉开口较近，则先进行冠状动脉造影明确冠状动脉开口部位，避免消融放电损伤。如消融放电10 s 以上，室早无消失或明显减少，则停止放电，重新调整消融电极位置或再次激动标测后消融。如消融放电10 s 内室早消失或明显消失，则巩固放电至30～60 s。

1．4 消融设置及消融终点 消融能量设置为35 W，40℃，放电10～30 s/次，累积放电60～90 s。放电过程中结合影像及三维标测系统，密切注意导管运动，避免移位及跳动。以消融放电后室早消失且在消融后30 min 内重复心室程序刺激和静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发临床室早作为消融终点。术中达到消融终点为即刻消融成功标准;消融后6个月内无临床室早发作，心电图及动态心电图检查证实无既往相同形态室早发作为消融后随访成功标准。

2 结果

2．1 心腔内电生理检查结果 17例患者室早呈现频发，3例患者经应用异丙肾上腺素后诱发频发室早。仅1例左冠窦起源室早可进行起搏标测，其余均无法实现完全夺获。

2．2 心内电生理标测和消融 通过FAM 技术，该组患者全部完成了RVOT 及ASC 的解剖结构重建。室早位于左冠窦6例(30．0%)，右 冠 窦7例(35．0%)，左右冠窦交界区7例(35．0%)(表1)。其中6例首先在RVOT 标测到提前局灶理想靶点，消融暂时有效(表1)，后因室早再次发作，而在ASC内再次标测，消融成功;8例消融中出现一过性前胸部不适症状，即刻冠状动脉造影及心电图均无显示异常，停止消融放电后消失。

消融放电(2．3 ±0．2)次，放电时间(66．3 ±5．7)s，手术时间(1．9±0．8)h，X 线曝光时间(8．4 ±3．5)min。所有患者均进行消融后诱发验证，均未诱发出临床型室早，达到即刻消融成功。消融后冠脉造影及心电图无异常。住院期间未发生严重并发症，术后随访(10 ±2)个月，均无复发。

表1 ASC 消融靶点分布

续表1

3 讨论

无器质性心脏病人群发作的室早多属于局灶起源，以位于RVOT 的局灶最为常见［1-3］。该类型室早可长期发作，发作频率易受植物神经及情绪影响，多数对药物治疗反应差。对于发作频繁者，采用射频消融方法可有效减少或预防室早发作［4-7，10］。研究［4-5，7，11］显示，与RVOT 毗邻的解剖结构，如ASC、左室及冠状静脉的远端分支也有室早局灶的分布。由于解剖位置相近，上述不同局灶部位起源的室早，体表心电图形态特征极为相似。有学者［4，12-15］通过分析室早体表心电图，总结了一些鉴别不同部位室早的诊断方法，但各种方法的灵敏度和特异度均不具有普遍性，尽管个别病例可以通过体表心电图准确预测局灶的解剖位置，但大多数室早局灶尚需依靠心内的激动标测来准确定位。

解剖学上，ASC 位于RVOT 的后侧方，左、右冠窦均与RVOT 的后壁(影像上的间隔部)相邻。Storey 等［15］最早报道一例右冠窦室早，其心室最早激动点位于RVOT;Yamada 等［7］对ASC 和RVOT 起搏标测结果显示，25%的ASC 局灶室早出口位于RVOT，提示ASC 与RVOT 间均存在肌束连接，并且在电激动传导上存在肌束优势传导现象［7，15］。所以，位于ASC 内的局灶，由于优势传导肌束的存在，其出口可位于RVOT 或者左室流出道，因此在体表心电图上会显示相应的出口部位室早的特点。若出口距离其局灶起源位置较远，射频能量不能有效影响到局灶部位，故仅仅在出口位置消融并不能完全消除室早发作。该研究结果也显示，有6例患者首先在RVOT 标测到较为提前的局灶，消融后室早消失，但观察期内室早再次发作，而在ASC 内标测到理想靶点，消融成功。因此，对于流出道部位起源室早，一方面需结合体表心电图、标测结果来初步预测靶点位置，同时还应考虑其解剖的毗邻关系综合判断，以期能够准确定位、消融。

另外，ASC 内消融存在导管操作及射频放电引起冠脉痉挛及冠状动脉损伤的风险。该研究采用三维标测中的FAM 技术，在激动标测的同时能够快速构建ASC 的解剖结构，其解剖细节显示程度与心脏增强CT 图像相当，对于ASC 内的重要结构(如左冠状动脉主干)可以清楚显示、定位。同时，结合冠状动脉造影，可进一步准确定位消融导管的解剖位置，提高操作、消融的安全性。如一次消融放电10 s 室早未减少或消失，建议采用再次激动标测、定位消融，该方法较为安全，疗效确切。但该研究纳入的病例尚少，对于FAM 技术临床应用的评价，有待于更大样本的前瞻性临床观察。

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