腹腔镜阑尾切除术中阑尾系膜不同处理方式效果比较

舒 东，钟兴玲

（重庆市忠县中医医院普外科，重庆 忠县 404300）

腹腔镜阑尾切除术中阑尾系膜不同处理方式效果比较

舒 东，钟兴玲

（重庆市忠县中医医院普外科，重庆 忠县 404300）

目的：比较腹腔镜阑尾切除术中阑尾系膜4种处理方法的临床效果、手术时间、经济负担及远期影响。方法：183例随机分为4组，每组采用不同的阑尾系膜处理方法治疗。结果：183例均顺利完成手术，无中转开腹，术后恢复良好。丝线结扎法时间最长、术中出血最多、费用相对较低，超声刀离断法时间最短、术中出血最少、费用最高，电凝法与钛夹或生物夹夹闭手术时间、术中出血相当，较丝线结扎少，比超声离断法稍多，费用电凝法低，与丝线结扎相当。4种方法除钛夹夹闭存在远期影响外，其余3种方法无远期影响。结论：4种方法均能顺利完成手术，采用电凝离断阑尾系膜的方法在腹腔镜阑尾切除术中安全、经济，更适用。

阑尾炎；腹腔镜术；阑尾切除术；阑尾系膜

随着腹腔镜的出现，阑尾切除也由传统的开腹直视下切除向腔镜下切除转变。Semm（1983）首例使用腹腔镜行阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）。随着腹腔镜手术方式和技术的不断成熟，LA已成为目前公认的手术方式［1］。但LA采取的手术方法，特别是对阑尾系膜的处理方法不尽相同，缺乏一致的认识，目前仍存在争议［2］。我们在腹腔镜阑尾切除术中对阑尾系膜运用了4种不同处理方法，报道如下。

1 临床资料

183例均为我院2008年1月至2013年12月实施LA患者，术后病理报告证实急性单纯性阑尾炎93例，急性化脓性阑尾炎65例，慢性阑尾炎25例；男115例，女68例；年龄12.0～72.5岁，平均（37.2±0.3）岁。根据阑尾系膜处理方式的不同分为4组。丝线结扎组74例，男46例、女28例；电凝组63例，男40例、女23例；夹闭组21例，男13例、女8例；超声刀离断组25例，男16例、女9例。4组年龄、性别、阑尾炎类型比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

4组术前准备同普通阑尾切除术。采用硬膜外麻醉辅以静脉镇静药物。患者取平卧位或头低位或左侧卧位，术者立于患者左侧，于脐上或脐下作1cm弧形切口，建立气腹。成人气腹压力维持在11～15mmHg，小儿和老年人为12mmHg。气腹形成后置入10mm Trocar并插入10mm腹腔镜进行初步观察，于左右下腹“反麦氏点”和“麦氏点”处各作5mm小切口，在腹腔镜监视下置入相应的Trocar，探查整个腹腔，寻找阑尾，用无创操作钳夹持阑尾末端。根据不同的方法处理阑尾系膜。

丝线结扎组：抓钳提起阑尾系膜展开，在阑尾系膜根部薄弱无血管区分离戳孔，穿入4号丝线，在腹腔镜下打结结扎后剪断阑尾系膜。

电凝组：夹持阑尾末端，用单极分离钳钳夹阑尾系膜彻底电凝系膜及阑尾动脉，分离系膜至根部；或双极电凝钳凝固系膜后剪断；或在阑尾系膜根部开窗后用电凝钩从阑尾根部开始贴近阑尾逐步电凝切断阑尾系膜；或从阑尾头部开始，用血管钳贴近阑尾夹紧系膜电凝，电凝后系膜从阑尾上撕脱。

夹闭组：用钛夹“阶梯式”接力施夹闭合阑尾系膜，或用结扎夹施夹闭合阑尾系膜后剪断系膜。

超声刀离断组：用超声刀直接离断阑尾系膜至阑尾根部。

阑尾系膜处理后，4组余下手术处理方式相同，即阑尾残端消毒处理后取出阑尾，必要时用生理盐水或灭滴灵注射液冲洗腹腔和放置胶管引流，经左下腹操作孔引出固定，引流管可于术后24～36h酌情拔除。

3 治疗结果

4组治疗情况比较见表1。

表1 4组治疗情况比较 （±s）

表1 4组治疗情况比较 （±s）

医疗费用（元）丝线结扎组7438.5±13.56.3±0.618.4±7.254.1±0.854350±385电凝组6334.6±12.34.8±0.518.5±6.504.5±1.254450±396夹闭组2134.2±10.24.6±0.420.3±5.664.2±0.755320±520超声刀离断组2530.3±8.64.2±0.519.6±6.833.5±0.635835±462组别n手术时间（min）术中出血（mL）术后排气时间（h）住院时间（d）

4 体 会

笔者认为LA术中对阑尾系膜的处理应从手术的安全性、医疗负担、远期影响等考虑，选择恰当的阑尾系膜处理方式。①手术安全性：LA手术的关键是处理好阑尾系膜动脉，避免术中大量出血和术后出血；处理好阑尾残断，避免残端瘘；熟练使用手术器械，避免副损伤。熟练的术者均能使用丝线结扎法、电凝法、夹闭法、超声刀离断法任一种方法处理好阑尾系膜和阑尾残端，同时避免副损伤。4种阑尾系膜处理方法手术时间不一，但均未超过1h。②医疗负担：丝线在医疗收费中已包含在阑尾切除手术费中，电凝收费低廉，夹闭法因要使用耗材、超声离断要依赖高昂的设备而医疗负担相对较重。③远期影响：丝线理化性质稳定，无毒、无过敏反应，在外科手术中证明是安全可靠的。电凝处理阑尾系膜腹腔内无异物留存，无远期影响。钛夹夹闭钛夹留存体内不能吸收，对患者今后行B超、CT或MRI检查产生影响，还有些患者出现心理不适，甚至有报道称钛夹可发生腹腔内游走。

综合考虑，用电凝离断阑尾系膜的方法在腹腔镜阑尾切除术安全、经济，更适用。

［1］ Gasior AC，Knott EM，Holcomb GW，et al．Patient and parental scar assessment after single incision versus standard 3-port laparoscopic appendectomy：Longterm follow-up from a prospectiverandomized trial［J］．J Pediatr Surg，2014，49（1）：120-122．

［2］ 黄永发，黄家枞，唐涛．无钛夹用于腹腔镜阑尾切除术的效果和安全性观察［J］．中国临床新医学，2010，3（3）：249-250．

R255.956.8

B

1004-2814（2015）07-0678-02

2015-04-24