护肝方治疗乳癌术后因服用三苯氧胺所致痰浊阻遏型脂肪肝临床观察

王洁婷， 李 威， 仲姗姗， 毛佳琳

（1.上海市黄浦区中心医院中医外科，上海200002；2.上海市黄浦区中心医院中医内科，上海200002）

［医院药房］

护肝方治疗乳癌术后因服用三苯氧胺所致痰浊阻遏型脂肪肝临床观察

王洁婷1， 李 威2， 仲姗姗1， 毛佳琳1

（1.上海市黄浦区中心医院中医外科，上海200002；2.上海市黄浦区中心医院中医内科，上海200002）

目的 观察护肝方治疗乳腺癌术后服用三苯氧胺所致痰浊阻遏型脂肪肝的临床疗效。方法 120例乳腺癌术后需长期服用三苯氧胺所致脂肪肝的女性患者随机分为治疗组和对照组，治疗组增加服用乳癌术后护肝方，对照组服用脂必泰胶囊，疗程3个月。观察临床疗效以及两组患者在中医症状化评分、血清肝功能、血脂及B超检查的变化情况。结果 治疗组患者中医症状评分低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05），血脂、肝功能均得到改善，差异有统计学意义 （P＜0.05），B超评价高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05），两组患者不良反应发生率差异无统计学意义 （P＞0.05）。结论 护肝方治疗乳癌术后三苯氧胺所致痰浊阻遏型脂肪肝疗效确切，能有效改善相关中医证候。

乳癌术后护肝方；乳腺癌；三苯氧胺；脂肪肝

乳腺癌是一种严重威胁女性健康的恶性肿瘤，占所有女性恶性肿瘤疾病发病率的首位［1］。就目前的临床治疗方案来看，早期诊断的乳腺癌患者手术治疗具有较好的预后水平［2］。而对于乳腺癌术后雌激素受体 （ER）阳性患者，三苯氧胺是最常用的内分泌类药物，通过其辅助治疗可使年复发率降低31%［3］。但同时有研究结果显示，三苯氧胺会对患者造成慢性肝功能损伤及脂肪肝，且严重的脂肪肝可能会导致患者被迫停止使用三苯氧胺，进一步造成患者乳腺癌术后预后水平的下降［4］。中医对于缓解因三苯氧胺造成的脂肪肝及相关症状有积极作用，在本研究中，我们以循证医学为基础，采用乳癌术后护肝方对乳腺癌术后因服用三苯氧胺所致痰浊阻遏型脂肪肝患者进行治疗，探讨其临床效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 诊断标准 脂肪肝的西医诊断标准参照 《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（2010年版）［5］中的有关标准，肝脏影像学符合中度或中度以上脂肪肝的诊断标准，和 （或）有不明原因的丙氨酸转氨酶 （ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）增高3月以上，和 （或有）血清胆固醇、甘油三脂增高3月以上。中医脂肪肝痰浊阻遏型诊断参照 《中药新药临床研究指导原则》 （2002年版）［6］中的有关标准。主症：胁痛、乏力。兼症：脘闷、呕恶、口黏、头重、肢麻、沉重、舌质瘀紫、舌体胖大、苔白腻、脉濡细。主症必具，兼症符合2项以上。

1.1.2 纳入标准 （1）乳腺癌术后服用三苯氧胺造成脂肪肝患者，所有患者经病理学检查，明确诊断为乳腺癌术后患者且雌激素受体和 （或）孕激素受体阳性，均具有三苯氧胺超过1年的服药史，且服药前无脂肪肝病史； （2）符合上述西医及中医诊断标准；（3）中医症状化评分8分以上；（4）预期存活周期在3个月以上；（5）年龄18～60岁；（6）未同时服用降脂药物；（7）自愿参加本研究，依从性好，已签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 （1）有糖尿病或高脂血症病史者；（2）三苯氧胺治疗前合并脂肪肝或其他肝脏疾病者；（3）有饮酒史且酒量大于140 g/周者；（4）已进行脂肪肝相关治疗者。

1.2 治疗方法 所有观察对象按随机数字表法随机分为治疗组、对照组。治疗组和对照组按照1∶1的比例进行组别设置。

两组均给予三苯氧胺 （黄山市天目药业有限公司，国药准字H34021003，10 mg/片）口服，10 mg，一日2次；如出现肿瘤进展或患者不能耐受，则停止用药。

治疗组在口服三苯氧胺基础上给予乳癌术后护肝方 （生黄芪30 g、党参18 g、茯苓12 g、仙灵脾15 g、莪术30 g、石见穿30 g、柴胡12 g、郁金12 g、巴戟天12 g、片姜黄30 g、生山楂30 g、决明子30 g、荷叶18 g、泽泻12 g），每日1剂，水煎浓缩为200 mL，分早晚两次口服，疗程3个月。

对照组在口服三苯氧胺基础上给予脂必泰胶囊 （成都地奥九泓制药厂，国药准字Z51022196，0.24 g/粒）口服，0.24 g，1日2次，疗程3个月。

1.3 评价标准

1.3.1 疗效评估指标

1.3.1.1 中医症状评分 分别在治疗前后评价两组患者中医症状积分，标准参考 《中药新药临床研究指导原则》［6］中的条目，主要有胁痛、乏力、脘闷、呕恶、口黏、头重、肢麻、沉重等相关症状体征，根据轻重程度分为无、轻度、中度、重度4个等级，分别记0分、1分、2分、3分。

1.3.1.2 实验室指标的检测 主要比较两组患者的肝功能和血脂情况，分别在治疗前及治疗后，抽取清晨空腹静脉血进行检测，使用仪器为BECKMAN AU480全自动生化仪。血脂指标主要包括血清总胆固醇 （TC）、甘油三酯 （TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白（HDL-C）。肝功能指标主要包括ALT、AST和胆碱酯酶（CHE）。

1.3.1.3 肝脏B超检查 分别在治疗前及治疗后，使用百胜MYLab 60超声诊断仪，对两组患者的肝脏B超影像进行比较。根据 《肝脏超声造影临床应用指南 （2012）》［7］，我们设定如下判断标准：轻度脂肪肝Ⅰ期，肝切面前半部回声轻度增粗、增强，呈细密的点状回声，膈肌显示清晰，肝内管道比较清楚，肝切面后半部稍减弱，只有轻度衰减；中度脂肪肝Ⅱ期，肝切面前半部回声中度增强，呈现密集的细点状，后半部回声减弱较为明显，膈肌及肝内管道显示较差；重度脂肪肝Ⅲ期，肝内回声明显增强，有显著的远场回声衰减，或者无法显示，膈肌及肝内管道不清晰或无显示。

1.3.2 安全性指标及不良反应观察 主要比较两组患者在治疗前后出现的不良反应和副作用，包括血常规异常、肾功能异常、性激素异常及阴超和心电图 （EKG）等异常情况，如同一病患具有一种以上或一种不良反应多次发生的情况，则只记为一例。比较两组患者不良反应发生率之间的差异。

1.3.3 疗效判断标准 结合中华医学会 《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》［5］及 《中药新药临床研究指导原则》［6］的疗效评定标准。于治疗前、治疗后评价两组患者症状化评分。同时将B超疗效判断标准设定为Ⅰ期和Ⅱ期转变为正常，或Ⅲ期患者转变为Ⅰ期的情况判断为显效，将Ⅱ期转为Ⅰ期，或Ⅲ期转为Ⅱ期的情况归为有效，将治疗后无变化甚表示，治疗组和对照组组间各指标比较使用两独立样本t检验方法，样本率的比较使用χ2检验，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料及临床情况 2014年7月至2015年2月在上海市黄浦区中心医院中医外科及中医内科治疗的乳腺癌术后服用三苯氧胺出现脂肪肝的患者120例，均为女性。随机分为治疗组和对照组各60例，治疗组年龄最小39岁，最大 52岁，平均年龄 （45.21±8.41）岁，平均病程（32.36±10.28）个月；对照组年龄最小42岁，最大54岁，平均年龄 （46.17±9.54）岁，平均病程 （30.14± 8.73）个月。两组在病程、年龄、性别上的差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。所有患者均自愿签署知情同意书，并如期复诊。

2.2 中医症状评分 研究结果显示，在治疗前，两组患者中医症状评分未见显著差异 （P＞0.05），经过治疗，两组患者的中医症状评分均有明显下降，治疗后及随访3个月时，中医症状评分均低于治疗前水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时在治疗3个月及随访3个月时，治疗组患者中医症状评分显著低于对照组 （P＜0.05）。见表1。至加重的情况归为无效。比较两组患者显效率。

1.4 统计方法 所有数据经Epidata 1.10双向核查输入计算机，使用SAS 9.0进行统计分析，计量资料采用

表1 两组患者中医症状评分的动态比较 （分，）

表1 两组患者中医症状评分的动态比较 （分，）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

个月治疗组 60 15.48±3.21 8.68±1.18*# 7.69±0.76*#组别 例数 治疗前 治疗后 随访3对照组 60 15.21±2.95 10.47±1.96* 9.32±0.88*

2.3 临床治疗效果 研究结果显示，治疗前两组患者在血脂和肝功能指标方面差异均无统计学意义 （P＞0.05）。在治疗（3个月）后，治疗组患者血脂指标TC、TG、LDL-C和肝功能指标ALT、AST、CHE显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），血脂指标HDL-C则未见显著变化和组间差异，差异无统计学意义 （P＞0.05）。见表2、表3。

表2 两组患者治疗前后血脂指标的比较（mmol/L，）

表2 两组患者治疗前后血脂指标的比较（mmol/L，）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

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表3 两组患者治疗前后肝功能指标的比较 （）

表3 两组患者治疗前后肝功能指标的比较 （）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

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2.4 B超检查结果 研究结果显示，治疗组患者经过B超诊断，其临床治疗显效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.27，P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者B超检查显示治疗显效率之间的差异［n（%）］

2.5 治疗及随访过程中并发症发生率 研究结果显示，两组患者在治疗及随访过程中并发症发生率，差异有统计学意义 （χ2=0.32，P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗及随访过程中并发症发生率的比较［n（%）］

3 讨论

三苯氧胺目前仍是乳腺癌术后激素受体阳性患者首选的辅助治疗和巩固治疗方法［8］，但也有研究显示，使用三苯氧胺会导致脂肪肝，甚至发展成肝炎或肝硬化，严重影响了乳腺癌术后患者的预后水平［9］及生活质量，那么如何有效的调脂保肝，降低因服用三苯氧胺造成的肝损伤程度，具有十分重要的临床意义。国内中医界对于乳腺癌，认为属于 “癥瘕”范畴；对于脂肪性肝病，认为属于 “痰饮”、“胁痛”等范畴。探讨此二者病因病机的关联性，我们认为乳腺癌术后患者多为正虚邪恋，气阴两伤，加之药毒侵袭，造成肝失疏泄，肝气郁滞，进而津液输布失常，最终导致痰、湿、瘀积聚于肝，故本病病位在肝，证属痰浊阻遏，治疗时应主要从肝、从痰论治。

陆德铭教授，对于治疗本病有独到见解，认为临床上乳腺癌患者多经过手术、放疗、化疗等治疗，机体早已出现气血、气阴两亏之证，久之必然脏腑失衡、阴阳失调，若用药攻伐太过可能进一步导致患者脏腑功能失调，正气亏虚，因此对于此类患者的治疗，主张扶正为本，祛邪务尽，兼顾疏肝理气、降脂化痰。乳癌术后护肝方由生黄芪、党参、茯苓、巴戟天、仙灵脾、莪术、石见穿、柴胡、郁金、片姜黄、生山楂、决明子、荷叶、泽泻组成，其中，党参、黄芪、茯苓益气扶正、健脾利湿；仙灵脾、巴戟天温肾益阳、调摄冲任；莪术、石见穿破坚散结；柴胡、郁金、片姜黄疏肝理气、活血逐瘀；生山楂、决明子、荷叶、泽泻降脂消积、利湿化浊。诸药合用，扶正与祛邪共举重，调肝理气与降脂化痰相结合，临床研究表明，此类方药具有抑制脂肪在肝内蓄积的作用，能减轻肝细胞脂肪变性及肝脏脂肪沉积［10-11］。且将陆教授 “祛邪不伤正、补虚不恋邪”的思想贯穿始终，病证结合，标本兼治，故临床治疗皆取得了良好的效果。

本研究结果显示，在治疗前，两组患者中医症状评分未见显著差异 （P＞0.05），在治疗三月及随访3月后，中医症状评分均低于治疗前水平，且治疗组患者中医症状评分显著低于对照组 （P＜0.05）。这说明使用护肝方治疗可以有效改善患者临床症状，比较直观的体现出了其临床效果的优越性。同时，在治疗3月后，治疗组患者血脂指标TC、TG、LDL-C和肝功能指标ALT、AST、CHE、γ-GT显著低于对照组 （P＜0.05），血脂指标HDL-C则未见显著变化和组间差异 （P＞0.05），这则较为微观的体现了护肝方提高临床效果的作用。另外，本研究结果显示，治疗组患者经过B超诊断，其临床治疗显效率高于常规组，其差异有统计学意义 （P＜0.05）。这从B超的角度，看到了患者通过使用护肝方，进而在肝脏形态方面发生的改变。通过上述三个角度的比较和描述，我们可以推断出护肝方在乳腺癌术后三苯氧胺所致脂肪肝患者中的应用效果。此外，本研究亦对护肝方的安全性进行了研究，研究结果显示，两组患者在治疗及随访过程中并发症发生率未见显著差异（P＞0.05）。这说明使用护肝方，并不会增加患者罹患并发症的风险，使用护肝方是安全的。限于作者水平和研究深度的限制，本研究并未对护肝方使用的卫生经济学指标及长期效果进行研究，也未涉及到护肝方在预防乳腺癌术后服用三苯氧胺患者发生脂肪肝中的作用，相关工作将在后续研究中开展。

综上所述，我们认为，护肝方可以在乳腺癌术后因使用三苯氧胺所致的脂肪肝患者的治疗中起到积极作用，具有可靠的临床效果和安全性。值得在临床上推广使用。

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R287

B

1001-1528（2015）12-2795-04

10.3969/j.issn.1001-1528.2015.12.052

2015-06-15

上海市黄浦区卫计委科研项目 （HKW201444）

王洁婷 （1981—），女，主治医师，主要从事中医药治疗乳腺疾病的临床研究工作。Tel：13564065887，E-mail：plutoting@ 163.com