Noonan综合征并发肾衰竭1例

吕朋飞，黄同玉，徐瑞宏



罕少见病例

Noonan综合征并发肾衰竭1例

吕朋飞，黄同玉，徐瑞宏

Noonan综合征;肾衰竭;并发症;诊断

1 Lloyd S.Supporting children with Noonan syndrome[J].Paediatr Nurs,2007,19(9):41.

2 Miyoshi Y,Yasuhara T,Date I.Noonan syndrome with occipito-atlantal dislocation and upper cervical cord compression due to C1 dysplasia and basilar invagination[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2011,51(6):463-466.

3 Tartaglia M,Mehler EL,Goldberg R,et al.Mutations in PTPN11, encoding the protein tyrosine phosphatase SHP-2, cause Noonan syndrome[J].Nat Genet,2001,29(4):465-468.

4 Nyström AM,Ekvall S,Thuresson AC,et al.Investigation of gene dosage imbalances in patients with Noonan syndrome using multiplex ligation-dependent probe amplification analysis[J].Eur J Med Genet,2010,53(3):117-121.

5 Pagon RA,Bird TD,Dolan CR,et al,Gene reviews[M].Seattle:Uniter-sity of Washington,1993:378-380.

6 van der Burgt I.Noonan syndrome[J].Orphanet J Rare Dis,2007,29(2):4.

050061 石家庄肾病医院肾三科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.028

2015-01-20)

患儿，男，7岁。主因身材矮小3年，血肌酐升高3个月就诊我院。患儿缘于3年前无明显诱因出现发育迟缓，身高(103 cm)低于正常同龄儿童，外院诊断为“贫血”“微量元素缺乏”。给予纠正贫血(具体药物及用量不详)”，治疗后未复查。后渐出现双腿外翻，呈X型，未予诊治。3个月前就诊于北京儿童医院，基因检查结果：(1)GHR基因的2个杂合变异；(2)GHI基因的1个杂合子变异。双肾B型超声示：双肾弥漫性实质损害。诊断：Noonan综合征、慢性肾衰竭、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进。建议血液透析，患儿家属拒绝，给予尿毒清颗粒、碳酸钙咀嚼片、碳酸氢钠片、阿法骨化醇胶丸(具体用量不详)等治疗5 d未缓解,院外自行停药。为求进一步治疗住我院。

入院查体：血压110/70 mm Hg，神志清楚，言语流利，智力略减退，鼻孔外翻，颈短，可见颈蹼，后发迹低。盾状胸，乳头间距宽，双乳头不对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不明显，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝于肋下2.5 cm处可触及，表面光滑，边缘锐利，质软，右下腹可见一纵行长约1 cm手术瘢痕(3岁时行右侧睾丸固定术)。双手小，右手通贯掌，肘外翻，双腿外翻，呈X型，双下肢无水肿(图1见封3)。实验室检查：血RBC 1.92×1012/L，红细胞压积(HCT)16.3%，Hb 56 g/L；尿蛋白(++)，尿潜血(±)；血钠135 mmol/L，氯98 mmol/L，钙1.42 mmol/L，磷3.17 mmol/L，镁1.13 mmol/L；CO2CP 8.5 mmol/L，阴离子间隙 28.5 mmol/L，血肌酐925 μmol/L，血尿素氮56.2 mmol/L，血尿酸687 μmol/L；甲状旁腺素1 353 ng/L；N末端脑钠肽前体2 761 ng/L；高敏肌钙蛋白25.27 ng/L；总胆固醇6.93 mmol/L，三酰甘油3.49 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.89 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.62 mmol/L，脂蛋白(a) 393.0 mg/L；24 h尿蛋白定量0.57 g。双肾彩色超声：右肾55 mm×30 mm×20 mm，左肾70 mm×33 mm×25 mm，双肾实质回声增强，皮髓质分界不清，集合系统弥散;双肾血流信号减少，提示双肾弥漫性病变；心脏彩色超声：二尖瓣返流(少量)；X线胸部正位片：心脏、双肺大致正常；心电图示窦性心律,左心室高电压,T波低平。诊断：Noonan综合征，慢性肾衰竭(尿毒症期)，肾性贫血，肾性高血压，电解质紊乱，继发性甲状旁腺功能亢进。患儿经纠正酸中毒、补钙、排毒、纠正贫血等治疗，有一定效果，现仍在治疗中。

讨 论 Noonan综合征1968年由Noonan正式提出，是一种以特殊面容、身材矮小、智力发育障碍并伴先天性心脏病、骨骼发育异常、出血倾向、淋巴管发育不良为特征的多发性先天性畸形。Noonan综合征是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，又称先天性侏儒痴呆综合征或翼状颈综合征[1]，新生儿发病率达1/1 500～1/2 000。其主要临床表现为特殊面容，身材矮小，隐睾，眼、心血管异常，肘外翻，蹼颈，皮肤和头发异常，25%～40%的患儿有皮肤病，少数患儿有寰枕关节脱位[2]。近50%为12号染色体上PTPN11基因发生错义突变，导致非受体蛋白酪氨酸磷酸酶SHP22自体磷酸化而获得自身功能所致[3]。大量报道主要脏器损伤以心脏为主，肺动脉缩窄(50%～60%)、肥厚性心肌病(20%)、房间隔缺损(10%)、主动脉缩窄(10%)、动脉导管未闭、心电图异常多见。此患儿无先天性心脏病表现，分析原因可能是基因变异所致；肾脏损伤表现突出，这是此患儿最明显的特点。在非PTPN11基因致病的Noonan综合征中，先后发现KRAS和SOSl等致病基因。近年来，很多学者都试图找到特异性基因诊断位点，为该病的诊断提供帮助，但是由于缺少足够的重复样本支持，针对诸如SOSI、RAFI、KRASI等基因突变位点的诊断均未获得广泛认可[4]，有学者总结各基因突变位点研究现状，并提出仅PTP Nll和NRAS2个位点上的突变具有诊断价值[5]。此类患者一旦确诊就要进行智力、视力、听力、生长发育及心脏等多系统的评估，并予智力训练、生长激素治疗及先天性心脏病的外科治疗等。本例患儿临床特点是身材矮小(身高比同龄中国儿童正常身高平均值低5 cm)，肾衰竭，特殊面容，颈蹼，双肘外翻等，符合van der Burgt[6]提出的Noonan综合征的诊断标准及2010年英国提出的关于Noonan综合征的诊断指南。