显微外科治疗巨大听神经瘤的临床研究及面神经保护

董元训 王雄伟 马金阳 雷志恒 胡火军 万志先 陈 健

湖北宜昌市中心人民医院（三峡大学第一临床医学院）神经外科 宜昌 443003

显微外科治疗巨大听神经瘤的临床研究及面神经保护

董元训 王雄伟 马金阳 雷志恒 胡火军 万志先 陈 健

湖北宜昌市中心人民医院（三峡大学第一临床医学院）神经外科 宜昌 443003

目的 探讨显微外科治疗巨大听神经瘤的临床研究及面神经保护。方法 回顾性分析在我院进行手术治疗的87例巨大听神经瘤患者资料，均采取枕下乙状窦后入路、显微镜下切除肿瘤，其中64例患者术中采取面神经刺激仪监测，而23例患者未监测，术后随访6～38个月，记录术后疗效及对患者面神经的影响。结果 87例患者中，70例（80.46％）全切除，9例（10.34％）次全切除，其余8例（9.20％）由于肿瘤与脑干粘连紧密而广泛，仅行部分切除术；采取术中监测患者面神经保留率为95.31％，未监测患者面神经保留率为69.57％，二者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3d患者面神经优秀率为70.11％，术后7d为26.44％，术后3个月为32.18％，术后半年为39.08％，术后1a为75.86％，与术后3d比较，术后7d、3个月及半年患者面神经优秀率显著低于术后3d；术后1a患者面神经功能与术后3d比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 显微镜下枕下乙状窦后入路是治疗巨大听神经瘤有效的手术方式，能够获得较良的全切除率，术中采取面神经刺激仪监测，有利于对患者面神经的保护。

显微外科；巨大听神经瘤；面神经保护

听神经瘤（acoustic neuroma，AN）是一种临床中较为常见的颅内肿瘤，手术的难度较大［1］。在临床手术治疗中，既要争取全切肿瘤，又需要尽可能保留患者的面神经并使其恢复功能［2］。我院采取显微神经外科治疗巨大听神经瘤患者，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007-09—2011-09在我院手术治疗的听神经瘤患者87例，男46例，女41例；年龄19～73岁，平均（43.58±12.42）岁；病程4～12a，平均（3.47±1.12）a。其中病变部位位于右侧43例，左侧39例，双侧5例。按照Samii听神经瘤的分类方法［3］，将≥30mm×20mm分为大型肿瘤，本组87例患者听神经瘤直径均＞40mm，应属于巨大型听神经瘤。其中听神经瘤直径在40～49mm 65例，≥50 mm 22例。主要临床表现有颅内压增高征及桥小脑角综合征，首发症状为听力下降、耳鸣39例，恶心、呕吐及头痛31例，面部麻木20例，行走不稳14例，面瘫12例，三叉神经痛5例。

1.2 影像学资料 本组87例患者术前均进行颞骨薄层CT检查及增强MRI检查。经CT平扫病灶呈混合密度影32例，高密度影15例，等密度影13例，低密度影27例；患者骨窗见内听道扩大，增强扫描后可见强化明显，其中均匀强化32例，不均匀强化55例。MRI检查显示：T1加权像低、等混合信号32例，T1加权像低信号55例；而T2加权像高信号32例，不均匀高信号55例。本组87例患者中，第四脑室以及脑干受压26例，脑积水25例，内听道扩大20例，岩尖骨质增生16例。

1.3 手术方法 听神经瘤的手术入路主要有枕下乙状窦后入路（SO）、经迷路入路（TL）以及中颅窝入路（MF）3种。对巨大听神经瘤切除手术而言，采用枕下乙状窦后入路其手术路径较短，能够较好地显露桥小脑角区，对小脑组织的牵拉较少，并能够较好地分离面神经，从而利于对面神经的保护。

采用静吸复合全麻，插管后不运用松肌药，以避免影响术中对患者面神经的检测。本组患者切口多为乳突后直切口、马蹄形切口或“S”形切口等。开窗上达横窦，前至乙状窦后壁，将横乙交界处暴露出来。使用脱水剂使患者尿量增加，切开硬脑膜，释放枕大池以及小脑延髓侧池的脑脊液，等小脑组织张力下降后，锐性分离蛛网膜间隙。在肿瘤的无血管区切开肿瘤包膜，使用超声吸引先囊内切除肿瘤，瘤腔减压后，再将肿瘤上极、下极以及内侧囊壁依次切除。切除时注意保护上极的岩上窦、三叉神经，下极的听神经、面神经等。对于内听道内肿瘤患者可将内听道后唇磨开，直视下仔细刮除。最后再将与面神经粘连严重的肿瘤残部分离。

术中采用Medtronic Xomed Surgical Products对面神经进行检测，记录电极分别置于上、下唇，以及与肿瘤同侧的眉间，参考电极置于胸骨上窝，观察患者的口轮匝肌以及眼轮匝肌。术中操作者运用不同的电流刺激诱发患者面肌抽动所引发的检测响度判断患者面神经的具体位置。本组64例术中采用面神经刺激仪进行监测，23例未监测。

1.4 术后评估 术后患者均经CT及MRI检查，以了解肿瘤的切除程度。面神经功能的评价：采用House-Brackmann（H-B）分级法进行评价［4］，Ⅰ级为所有面部肌肉活动均正常；Ⅱ级为轻度面瘫，只有在仔细检查的时候才能发现轻微面部肌肉无力及联动运动；Ⅲ级为中度面瘫，患者面部肌肉无力，安静时颜面对称，有明显的联带运动；Ⅳ级中-重度面瘫，患者明显面部不对称以及面部肌无力；Ⅴ级为重度面瘫，患者面肌不对称，几乎不能看到患者患侧面部肌肉运动；Ⅵ级为完全面瘫。面神经优秀率＝（Ⅰ级+Ⅱ级）/总例数× 100％。

1.5 术后随访 术后采取门诊复查及电话随访，随访期为12～38个月，随访终止日期为2014-02-01，平均随访（24.48 ±9.27）个月。

1.6 统计学分析 采用统计学软件SPSS 19.0对数据进行统计分析，计数资料采用率（％）表示，采取χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤切除以及面神经解剖学保留情况 本组87例患者中，70例（80.46％）全切除，9例（10.34％）次全切除，其余8例（9.20％）由于肿瘤与脑干粘连紧密而广泛，仅行部分切除术。术中监测64例，术中面神经保留61例，保留率95.31％，未监测23例，面神经保留16例，保留率69.57％，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 面神经功能恢复情况 本组87例患者均随访1a以上，术后面神经功能的变化情况见表1。术后3d患者面神经优秀率为70.11％，术后7d为26.44％，术后3个月为32.18％，术后半年为39.08％，术后1a为75.86％，与术后3 d比较，术后7d、3个月及半年患者面神经优秀率显著低于术后3d；术后1a患者面神经功能与术后3d比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 87例患者术后面神经功能的恢复情况（n）

3 讨论

听神经瘤是一种起源于神经膜细胞的良性肿瘤，听神经前庭支好发，又称为前庭神经鞘膜瘤［5］。听神经瘤在临床中较为常见，是颅内第4大肿瘤，占颅内肿瘤的6％～9％，而占桥小脑角肿瘤的80％～90％［6］。本组87例患者均采用枕下乙状窦后入路，手术术野开阔，解剖清晰，此外，该入路方式提倡充分降低患者脑压，充分利用患者蛛网膜下腔等自然间隙进行微创手术，既能够较好地对肿瘤进行全切除，又能保留及恢复患者的面神经功能和残存听力，对于大型的听神经瘤手术切除尤为适合［7］。

对于巨大听神经瘤患者而言，对于脑干端的处理是减少术后并发症的关键［8］。由于受重力挤压后的静脉在肿瘤被切除时易撕裂而出血，若术后发生出血，需使用脑棉压迫止血，避免对周边神经结构进行烧灼止血，否则易导致组织结构难以辨认而误伤脑干及面神经等。

本组研究提示，采用术中面神经检测对患者手术的重要性。与术后3d比较，术后7d、术后3个月以及术后半年患者面神经优秀率显著低于术后3d（P＜0.05）；术后1a患者面神经功能与术后3d比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者术后3d的面神经功能保持良好，未见到较为明显的受损，而术后7d则出现面神经功能迅速恶化的现象，且患者的面神经功能状态极差，此后面神经恶化的速度减缓，并于术后6个月左右逐渐好转，约1a后患者面神经功能恢复至最佳的状态且稳定。

研究报道显示［9-10］，患者听神经瘤越大，对面神经解剖及功能的保留越困难。一般认为，直径2cm以下听神经瘤面神经功能的保留率95％左右，而直径＞4cm的巨大听神经瘤其面神经功能保留率却在75％以下。遵循合理手术测量，术中采用电生理检测，并重视对术后患者迟发性面瘫的预防，能够进一步提高手术对患者面神经功能的保留率。

［1］牛朝诗，凌士营，计颖，等.神经电生理监测技术和显微外科技术在听神经瘤手术中应用［J］.中华显微外科杂志，2010，7（1）：23-26.

［2］吴昊，汪永新.听神经瘤手术听力保留的研究进展［J］.中华神经外科杂志，2011，27（7）：749-752.

［3］王恩敏，潘力，刘晓霞，等.射波刀治疗听神经瘤的初步结果［J］.中华神经外科杂志，2011，27（10）：979-983.

［4］Rajaraman P，Hutchinson A，Wichner S，et al.DNA repair gene polymorphisms and risk of adult meningioma，glioma，and acoustic neuroma［J］.Neurooncology，2010，12（1）：37-48.

［5］杨翔，张跃康，刘雪松，等.400例巨大型听神经瘤的显微外科治疗及面神经保护［J］.中国修复重建外科杂志，2014，28（1）：79-84.

［6］李嘉明，袁贤瑞，刘庆，等.大型听神经瘤手术面神经功能的保留［J］.中华外科杂志，2011，49（3）：240-244.

［7］Palmisano S，Schwartzbaum J，Prochazka M，et al.Role of tobacco use in the etiology of acoustic neuroma［J］.American Journal of Epidemiology，2012，175（12）：1 243-1 251.

［8］李亚雄，张跃康.巨大听神经瘤显微外科治疗策略［J］.四川医学，2010，31（3）：294-296.

［9］McClelland S，Guo HO，Kuyemi KS.Morbidity and mortality following acoustic neuroma excision in the United States：analysis of racial disparities during a decade in the radiosurgery era［J］.Neuro-oncology，2011，13（11）：1 252-1 259.

［10］姜燕，卜博，许百男，等.面听神经电生理监测在610例听神经瘤手术中的应用［J］.中华耳科学杂志，2013，11（1）：33-36.

（收稿2014-05-13）

Research on the large acoustic neuroma treatment and facial nerve protection of microsurgery

Dong Yuanxun，Wang Xiongwei，Ma Jinyang，Lei Zhiheng，Hu Huojun，Wan Zhixian，Chen Jian
Department of Neurosurgery，the Central People＇s Hospital of Yichang，Yichang443003，China

Objective To investigate the large acoustic neuroma treatment and facial nerve protection of microsurgery.Methods The data of 87acoustic neuroma patients treated by microsurgery in our hospital were retrospectively analyzed.After followed up for 6to 38months，the curative effect and facial nerve condition of patients were observed.Results Among 87patients，70cases of patients were total resection，9cases of patients were subtotal resection and the others were only partial resection.The retention rate of facial nerve was 95.31％in intraoperative monitoring and 69.57％in no monitoring for the facial nerve of patients.Conclusion The microscope suboccipital retrosigmoid approach is an effective operation method on treating the large acoustic neuroma，and the intraoperative facial nerve monitoring can significantly protect the facial nerve of patients.

Microsurgery；Acoustic neuroma；Facial nerve protection

图分类号】R739.41

A

1673-5110（2015）04-0037-03