颅内压监测下脑室外引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中的应用

石小斌

河南安阳市人民医院神经外科 安阳 455000

颅内压监测下脑室外引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中的应用

石小斌

河南安阳市人民医院神经外科 安阳 455000

目的 探讨颅内压监测与脑室外引流术在动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH）中的应用效果。方法 选取我院2012-12—2014-01收治的56例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，随机分为2组，对照组28例患者在常规治疗的基础上每天腰穿放脑脊液；研究组28例患者通过放置脑室型颅内压探头监测颅内压，每小时记录1次，并采取经额角穿刺脑室外引流，根据颅内压调整引流器高度；对于颅内压＞25mmHg者适当加用脱水药物，使颅内压维持在15mmHg左右，并持续监测记录。术后动态颅脑CT复查，观察2组患者脑血管痉挛及继发性脑梗死等并发症发生情况。术后随访半年进行Barthel指数与KPS评分，评价2组患者的预后情况，分析研究组患者Hunt-Hess分级与预后的关系。结果 研究组术后发生脑血管痉挛7例（25.0％），未发生继发性脑梗死等并发症；对照组脑血管痉挛发生率64.28％（18/28），继发性脑梗死发生率14.28％（4/28），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访半年，研究组Barthel指数分级Ⅰ级+Ⅱ级患者占82.14％（23/28），对照组为46.43％（13/28），差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组患者入院时与术后6个月时KPS评分，Hunt-HessⅡ级患者分别为78.6分和90.2分（P＞0.05），Hunt-HessⅢ级分别为42.6分和92.0分（P＜0.05），Hunt-HessⅣ级分别为32.6分和76.8分（P＜0.05），Hunt-HessⅤ级分别为1.68分和18.9分（P＞0.05）。结论 脑室内置入脑室型颅内压探头行颅内压监测与脑室外引流术应用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的效果明显，能有效减少脑血管痉挛、脑积水、继发性脑梗死等并发症的出现，其对Hunt-Hess分级Ⅱ、Ⅳ级患者临床症状的改善作用较为显著。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血；颅内压监测；脑室外引流术

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH）年发生率约为10.6/10万，是神经外科的急重症之一，占自发性蛛网膜下腔出血的80％左右，有报道称占脑血管病发病率的9％～22％［1］。动脉瘤性蛛网膜下腔出血出血最严重的并发症是脑血管痉挛与脑积水［2］。脑血管痉挛发生后，由于脑血流灌注减少，导致一系列缺血性脑损伤，主要表现为认知功能障碍、偏瘫、失语甚至昏迷、植物生存状态，严重者导致死亡［3］。因此，尽快清除蛛网膜下腔的积血是防治脑血管痉挛的关键。我院2012-12—2014-01收治28例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，在颅内动脉瘤术后早期实施颅内压监测与脑室外引流，疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012-12—2014-01收治的56例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者为研究对象，均经颅脑CT检查证实为蛛网膜下腔出血，经CTA检查证实为动脉瘤性。所有患者均在发病24h内入院，年龄18～75岁，Hunt-Hess分级Ⅱ～Ⅴ级；排除外伤性蛛网膜下腔出血以及其他自发性蛛网膜下腔出血者，排除凝血功能障碍及有重要器官功能失代偿者，排除已出现脑血管痉挛、脑积水等并发症患者。所有患者均自愿参加本次研究，并签署知情同意书，且经医院伦理委员会批准同意进行本次研究。入组病例随机分为2组，研究组28例，男17例，女11例；年龄20～75岁，平均58.6岁；其中前交通动脉瘤19例，后交通动脉瘤6例，大脑前动脉Al段动脉瘤3例；Hunt-Hess分级Ⅱ级6例，Ⅲ级8例，Ⅳ级7例，Ⅴ级7例。对照组28例，男14例，女14例；年龄18～68岁，平均55.8岁；其中前交通动脉瘤15例，后交通动脉瘤10例，大脑前动脉Al段动脉瘤3例；Hunt-Hess分级Ⅱ级6例，Ⅲ级10例，Ⅳ级7例，Ⅴ级5例。2组患者年龄、性别、动脉瘤部位、Hunt-Hess分级等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2组患者均给予吸氧、控制血压、脱水降颅压、抗炎、改善脑微循环、营养脑神经、维持水电解质平衡以及镇静、亚低温治疗，且保持呼吸道通畅（必要时气管切开）等常规治疗措施。对照组在常规治疗的基础上每天行腰穿放脑脊液。研究组在夹闭动脉瘤后冲洗蛛网膜下腔，通过放置脑室型颅内压探头监测颅内压，1次/h，采取经额角穿刺脑室外引流，平稳释放脑脊液，根据颅内压的变化调整引流器高度；对于颅内压＞25mmHg者适当加用尼莫地平等药物，使颅内压维持在15mmHg左右，并持续监测记录。术后行动态颅脑CT复查，观察2组患者脑血管痉挛及继发性脑梗死等并发症发生情况。术后随访半年进行Barthel指数与KPS评分，评价2组患者的预后情况，分析研究组患者Hunt-Hess分级与预后的关系。

1.3 疗效评价 2组患者的预后情况采取日常生活活动能力（ADL）中的Barthel指数分级法［4］进行评定，标准共分5级：Ⅰ级100分，患者生活能完全自理，社会生活的能力完全恢复；Ⅱ级60～99分，患者可基本自理，社会生活部分恢复或可独立进行家庭生活；Ⅲ级40～59分，患者的生活需要帮助，但可扶持行走；Ⅳ级20～39分，患者生活依赖明显，需长期卧床但神志清醒；Ⅴ级＜20分，患者生活完全依赖他人，呈植物生存状态。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，2组间均数的比较采用t检验，且计量资料以均数±标准差（¯x ±s）表示；计数资料以率（％）表示，组间比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组并发症比较 研究组术后发生脑血管痉挛7例（25.00％），未发生继发性脑梗死等并发症；对照组脑血管痉挛发生率64.28％（18/28），继发性脑梗死发生率14.28％（4/28），2组脑血管痉挛及继发性脑梗死的发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组预后情况比较 术后随访半年，研究组Barthel指数分级Ⅰ级+Ⅱ级患者占82.14％（23/28），对照组为46.43％（13/28），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组预后情况比较［n（％）］

2.3 Hunt-Hess分级与预后的关系 研究组患者入院时与术后6个月时的KPS评分：Hunt-HessⅡ级患者分别为78.6分、90.2分（P＞0.05），Hunt-HessⅢ级分别为42.6分、92.0分（P＜0.05），Hunt-HessⅣ级分别为32.6分、76.8分（P＜0.05），Hunt-HessⅤ级分别为1.68分、18.9分（P＞0.05）。Hunt-Hess分级Ⅱ、Ⅲ级患者的预后改善更为显著。

3 讨论

脑血管痉挛、脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的最主要、最严重的并发症，除此之外，也有研究［4］认为，蛛网膜下腔出血后的早期脑损伤可能是蛛网膜下腔患者的主要死亡原因之一。其机制可能包括颅内压（ICP）升高后，脑血流量减少、脑灌注压降低，导致血管收缩而形成脑血管痉挛，而血管腔内阻塞引起颅内压的升高等。aSAH患者最初的神经功能受损大多是由颅内高压和低灌注压所导致，而高颅压的存在也使手术治疗变得艰难和复杂，且手术效果难以预测。急性脑血管痉挛多于aSAH发病后3d内出现，常于4h内发作缓解。迟发性脑血管痉挛多发生于发病后的第4～15天，第7～10天为高峰期，且2～4周后逐渐减少。急性脑血管痉挛多是进入脑脊液中的血液的机械性刺激作用所致，而迟发型脑血管痉挛多由血液释放的血管活性物质，如5-羟色胺、氧合血红蛋白、血栓素A2、组胺等刺激血管所致。因此，在发病早期迅速安全地清除血性脑脊液，对于防治aSAH后脑血管痉挛的发生至关重要。但脑脊液过度引流可能导致脑疝，脑室缩小、脑组织回缩导致桥静脉断裂出血而发生颅内血肿，颅内压过低可导致脑灌注压过高，引起脑肿胀、脑出血。

虽然目前在治疗aSAH的技术和方法方面进步明显，但aSAH患者的病死率仍在25％左右，且动脉瘤再次破裂出血的病死率高达70％［5］，颅内高压的程度和持续时间是其主因。因此，及时采取减压手术可更好地改善脑灌注压，降低脑水肿对患者预后的影响。而颅内压的连续监测成为手术成败的关键。ICP的增高可使患者出现意识障碍，严重时导致脑疝的发生，短时间内可危及生命。颅内压监测可帮助临床医师判断患者颅脑损伤的程度，早期发现颅内占位，对减少继发性脑损害和促进患者预后具有重要作用。我们通过对aSAH患者置入脑室型颅内压探头，实时监测颅内压情况，能有效掌握CBF和CPP情况，减少出血后早期脑损伤的发生，同时减少了因盲目使用脱水药物带来的肾功能损害、血液黏度增高及电解质紊乱［6］，极大地改善了患者的预后。

因此，连续颅内压监测可避免过度引流，防止颅内压过低，与脑室外引流配合使用，安全有效，明显降低了aSAH的并发症，改善了患者的预后，尤其对Hunt-Hess分级Ⅱ、Ⅳ级患者临床症状的改善作用更为显著。

［1］戴华浩，李明昌，石忠松，等.载脂蛋白E基因型与动脉瘤性蛛网膜下腔出血的相关性研究［J］.中华神经医学杂志，2006，5（5）：465-467.

［2］van Gijn J，Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage：diagnosis，causes and management［J］.Brain，2001，124（Pt2）：249-278.

［3］Hoh BL，Topcuoglu MA，Singhal AB，et al.Effect of clipping，craniotomy，or intravascular coiling on cerebral vasospasm and patient outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，2004，55（4）：779-786.

［4］郭宗铎，孙晓川，何朝晖，等.MMP-9在实验性蛛网膜下腔出血后早期脑损伤中的作用［J］.中国神经精神疾病杂志，2008，34（10）：623-625.

［5］陆新宇，李巧玉，陆培松.动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者死亡原因分析［J］.中华神经医学杂志，2012，11（1）：68-70.

［6］龙建武，郭之通，郑巽，等.颅内压监测及脑室引流在破裂动脉瘤夹闭术后的临床应用［J］.中国神经精神疾病杂志，2010，36（10）：745-746.

（收稿2014-05-23）

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1673-5110（2015）04-0088-02