护理干预对颅脑外伤后高血糖患者治疗转归的影响

周德清 游永华 严辉竹 刘华丽 袁志先

四川简阳市人民医院重症医学科 简阳 641400

·护理体验·

护理干预对颅脑外伤后高血糖患者治疗转归的影响

周德清 游永华 严辉竹 刘华丽 袁志先

四川简阳市人民医院重症医学科 简阳 641400

目的 探讨护理干预对颅脑外伤后高血糖患者治疗转归的影响。方法 360例颅脑外伤患者根据入院后动态血糖监测结果将220例血糖升高患者设为观察组，其余140例血糖正常患者为对照组，2组均给予积极护理干预，观察组根据血糖水平及时调整胰岛素用量。结果 观察组45例（20.45％）血糖持续增高，因伤势严重死亡，对照组23例（16.43％）死亡，2组病死率比较差异有统计学意义（χ2＝9.85，P＜0.05）。2组入院时、第1天血糖水平比较差异无统计学意义（t1＝2.34，t2＝3.31，P＞0.05）；入院第3、7天观察组平均血糖水平明显高于对照组，差异有统计学意义（t1＝2.64，t2＝4.02，P＜0.05），第10天血糖水平恢复正常，与对照组比较差异无统计学意义（t＝2.74，P＞0.05）。结论 对颅脑外伤后高血糖患者采取积极护理干预，能及时降低血糖水平，减轻对脑细胞的损害，降低病死率，有利于患者的转归。

护理干预；颅脑外伤；高血糖；血糖水平

颅脑外伤尤其重度脑外伤，易引起下丘脑不同程度损伤，而诱发丘脑-垂体-靶腺功能异常，最常见的临床表现是血糖增高［1］，而高血糖在脑缺血低氧状态下会进一步加重脑细胞损伤，据报道脑损伤后发生高血糖的患者病死率高达48.53％［2］，因此，脑损伤患者入院后监测血糖可以客观评价脑损伤后的严重程度，同时控制血糖也有利于患者的预后和转归，2012年起我院给予脑损伤后高血糖患者相关护理干预，收到较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012—2013年360例颅脑外伤患者为研究对象，纳入标准［3］：（1）病史明确，并经影像学确诊为颅脑损伤；（2）否认既往内分泌疾病史；（3）发病时间＜12h入院；（4）服从医护人员管理，遵医嘱治疗。排除标准：（1）轻度颅脑损伤，格拉斯哥昏迷评分（GCS）［3］＞12分者；（2）不排除既往内分泌疾病史；（3）病情濒危，不能实时监测血糖者；（4）遵医行为较差者。入院后根据动态血糖监测结果，将220例血糖升高患者列为观察组，男142例，女78例；年龄24～65岁，平均（46.85±15.38）岁；CT或（和）MRI扫描示：脑挫伤合并颅内血肿161例，脑挫裂伤合并、颅内血肿、脑疝26例，颅内血肿合并弥漫性轴索损伤11例，硬膜下血肿12例，硬膜外血肿10例；GCS评分＜8分156例，GCS评分≥8分64例；手术治疗158例，非手术治疗62例。余140例血糖正常患者为对照组，男86例，女54例；年龄25～66岁，平均（46.54±15.65）岁；CT或（和）MRI扫描示：脑挫伤合并颅内血肿89例，脑挫裂伤合并、颅内血肿、脑疝22例，颅内血肿合并弥漫性轴索损伤8例，硬膜下血肿11例，硬膜外血肿10例；GCS评分＜8分102例，GCS评分≥分38例，手术治疗98例，非手术治疗42例。2组性别、年龄、病情等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 密切监测血糖水平：第1、2、3、5、7、10及14天采集空腹静脉血测定血糖含量，应用胰岛素的患者：GCS评分≥8分者每8～12h监测血糖1次，GCS评分＜8分者2～4h监测血糖1次，做到先监测后用药，边监测边用药［4］。患者血糖控制正常，停用胰岛素后，空腹血糖含量连续2次正常，停止血糖监测。

1.2.2 严密观察病情变化：颅脑外伤急性期，密切观察患者生命体征变化，包括呼吸、心率、体温、血压等，警惕脑疝、呼吸衰竭及循环衰竭的发生，同时要动态观察血糖，警惕高渗性昏迷或低血糖反应的发生，一旦发生血糖水平的异常变化，及时报告医生，采取相应的措施。

1.2.3 加强基础护理［5］：要求脑外伤急性期患者绝对卧床休息，避免过度搬动头部，床头抬高30°左右，一般每2h翻身1次，并给予肢体按摩，受压部位垫软垫，防止压疮发生。加强导尿管的护理，做好外阴护理，保持床面整洁，及时更换衣物、被褥，做好鼻腔、口腔护理，每日擦拭2次，保持口、鼻腔卫生清洁、湿润。及时处理破损的皮肤，防止发生感染，肢体保持功能卧位，预防坠积性肺炎发生。保持病室安静，减少或谢绝探视。给予积极的心理支持，安慰好患者，避免情绪冲动，诱发血压升高，加重病情。

1.2.4 加强营养支持［6］：根据食物成分表，结合患者个体差异，计算相应的热量需求，进行科学的饮食分配，采用高蛋白质、低脂、低糖饮食、高维生素食物，降低血糖水平，减少降糖药物的应用。做到规律用餐，避免饮食单调，合理搭配各类食品，尽量使食物品种多样化。做到主食粗、细粮搭配，副食荤、素搭配，保证营养均衡，根据临床情况可给予益生菌牛奶鼻饲或口服，既能有效控制血糖，又能满足机体恢复的能量需求，同时需保证大便通畅，防止便秘。

1.2.5 强化健康教育：依据患者年龄、文化水平及家庭经济状况，有针对性地进行健康教育，告知患者和家属要高度重视高血糖的治疗，让患者认识到血糖高低与预后的相关性。向患者或家属细致讲解使用胰岛素的目的与注意事项，指导使用快速血糖仪监测血糖，讲解同种疾病护理干预后成功病例的转归情况，以增强患者信心，便于取得积极配合。

1.2.6 合理使用胰岛素：根据血糖检测结果合理使用胰岛素，血糖水平＜14mmol/L时，一般不给予胰岛素，液体选择复方氯化钠、0.9％氯化钠注射液、脂肪乳及复方氨基酸等，不使用含糖液体。血糖浓度＞14mmol/L时，小剂量缓慢静滴普通胰岛素，2h检测1次末梢血糖，将血糖水平维持在6.0mmol/L以下，若血糖水平控制不佳，则适当加大胰岛素用量，期间严密观察患者生命体征，协助医师及时纠正水、电解质紊乱，并对使用胰岛素后产生的不良反应，作出相应处理。

1.3 观察指标 观察2组病死率，存活患者于入院时及第1、3、7、10天血糖水平。

1.4 统计学方法 所得数据应用统计软件SPSS 17.0进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（¯x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（％）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病死率比较 观察组病死率20.45％（45/220），对照组为16.43％（23/140）；2组比较差异有统计学意义（χ2＝9.85，P＜0.05）。

2.2 2组存活患者入院时及第1、3、7、10天血糖水平比较

2组入院时及第1天血糖水平比较差异无统计学意义（t1＝2.34，t2＝3.31，P＞0.05），第3、7天观察组平均血糖水平明显高于对照组，差异有统计学意义（t1＝2.64，t2＝4.02，P＜0.05），护理干预后第10天2组血糖水平比较差异无统计学意义（t＝2.74，P＞0.05）。见表1。

表1 2组存活患者入院时及第1、3、7、10天血糖水平比较（¯x±s，mmol/L）

3 讨论

颅脑损伤后血糖水平升高是一种常见的应激反应，尤其当下丘脑发生损伤时，在应激状态下，下丘脑-垂体-肾上腺轴过度兴奋，可升高血糖的激素，如糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素及儿茶酚胺分泌增多，而胰岛素的分泌相对减少，糖原分解与糖异生增加，糖的生成速率明显增加，从而使血糖水平明显升高，甚至可达到正常水平的3～4倍［7］。颅脑损伤后，脑细胞缺血缺氧，血糖持续升高可导致脑组织无氧代谢增强，而产生大量的乳酸和氢离子蓄积，造成脑细胞内酸中毒，释放脂肪酸，诱发神经原继发性损害；同时，导致自由基大量产生、破坏血脑屏障造成严重脑水肿，进一步加重脑损伤［8］。因此，颅脑损伤入院后给予严格的血糖监测以及相应的护理干预措施，最大程度降低血糖水平，对患者预后十分必要。

密切监测血糖是临床制定治疗方案的重要客观依据，也是采取相应护理措施的客观指标，用药前监测血糖可以帮助计算胰岛素的用量，边监测边用药，是保证避免出现高渗性昏迷和低血糖并发症的关键［9-10］。颅脑损伤病人，病情起伏较大，发展往往较迅速，因此严密观察病情变化是及时作出应对措施的关键，对降低病死率有积极意义。基础护理是住院患者治疗措施得以顺利实施的关键，尤其颅脑损伤的危重病人，加强基础护理不仅是满足治疗的需要，还要做到对并发症的有效预防，给予患者鼓励，让其树立战胜病魔的信心；血糖增高或有倾向的患者，做到合理安排饮食，是预防和纠正高血糖状态的关键措施之一［11］，不仅要满足能量需求，避免增加降糖的负担，还要注意保证营养均衡，大便通畅；健康教育可让患者知晓自我注意事项，避免不必要的继发损害，同时可以获得信任，有利于其对治疗方案的理解和配合。血糖增高患者必要时应用胰岛素降低血糖是保证高血糖二次损伤脑组织的关键措施，也是避免高血糖损害其他器官的有效方法，但应用胰岛素，必须严密观察患者生命体征的变化，避免出现并发症。

本研究对较严重颅脑损伤患者不论出现还是未出现高血糖，均采取相应的护理干预措施，观察组病死率略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），明显低于文献报道［2］，说明积极护理干预可以避免高血糖诱发的死亡，观察组入院3～7d平均血糖水平明显高于对照组，说明发生高血糖的颅脑损伤患者以伤后3～7d为高发时间段，是加强护理的关键时期，10d及愈后血糖水平经积极治疗和护理干预，可达到正常水平，充分证实给予积极护理干预，有助于颅脑损伤患者血糖水平的尽快恢复。

［1］徐柯贝，胡婉湘，肖泉，等.颅内压监测对重型颅脑外伤患者病死率的影响［J］.广西医学，2013，15（12）：1 610-1 612.

［2］Cederberg D，Siesjo P.What has inflammation to do with traumarie brain injury［J］.Childs Nerv Syst，2010，26（2）：221-226.

［3］Salim A，Hadjizacharia P，Dubose J，et al.Persistent hyperglycemia in severe traumatic brain injury：an independent predictor of outcome［J］.Am Surg，2009，75（1）：25-29.

［4］Cederberg D，Siesjo P.What has inflammation to do with traumatic brain injury［J］.Childs Nerv Syst，2010，26（2）：221-226.

［5］钟波，刘艳红，张伟.脑外伤后高血糖与神经系统损伤及预后的关系［J］.中国中医药现代远程教育，2012，10（7）：144.

［6］谭敏，卢小岚，段军伟，等.益生菌对重型颅脑损伤患者血糖水平及预后的影响［J］.中华危重病急救医学，2013，25（10）：627-630.

［7］樊新建，雷鹏.NSE和NGF在颅脑损伤后血清中含量变化及临床意义［J］.现代生物医学进展，2011，11（6）：1 191-1 193.

［8］Qaseem A，Humphrey LL，Chou R，et al.Use of intensive insulin therapy for the management of glycemic control in hospitalized patients：a clinical practice guideline from the American College of Physicians［J］.Ann Intern Med，2011，154（4）：260-267.

［9］贾程之，徐良德，王娟，等.强化胰岛素治疗危重症患者应激性高血糖的临床观察［J］.中国中西医结合急救杂志，2012，19（2）：71-72.

［10］向镜芬，杨祥，龚剑锋.重型颅脑损伤患者动态血糖监测的临床意义［J］.中国中西医结合急救杂志，2014，21（1）：31-34.

［11］Pinto TF，Rocha R，Paula CA，et al.Tolerance to enteral nutrition therapy in traumatic brain injury patients［J］.Brain Inj，2012，26（9）：1 113-1 117 .

（收稿2014-05-26）

Influence of nursing intervention on the prognosis of patients with hyperglycemia after craniocerebral trauma

Zhou Deqing，You Yonghua，Yan Huizhu，Liu Huali，Yuan Zhixian
Department of Intensive Care Unit，the People＇s Hospital of Jianyang，Jianyang641400，China

Objective To investigate the effect of nursing intervention on prognosis of patients with hyperglycemia after craniocerebral trauma.Methods 360patients with craniocerebral trauma were divided into observation group（n＝220，with elevated blood glucose）and control group（n＝220，with normal blood glucose）according to the results of continuous glucose monitoring.Two groups were received with active nursing intervention and glucose monitoring.Results The fatality rate and blood glucose level at 3dand 7din the observation group were higher than these in the control group（20.45％vs 16.43％，7.52mmol/L±1.25mmol/L vs 6.17mmol/L±0.58mmol/L，12.38mmol/L±4.77mmol/L vs 6.18mmol/L±0.65mmol/L），which had significant differences.Conclusion The active nursing intervention can effectively lower the blood glucose level，reduce brain cell damage and fatality rate for patients with hyperglycemia after craniocerebral trauma.

Nursing intervention；Craniocerebral trauma；Hyperglycemia；Blood glucose level

R473.6

B

1673-5110（2015）04-0119-02