内镜黏膜下剥离术与外科手术治疗早期消化道肿瘤的对比研究

马娅梅 苗 旺 沈 洁 石胜利

(南方医科大学附属小榄医院消化内科，广东中山528415)

随着人们对肿瘤疾病认识的提高以及诊断技术的进步，早期消化道肿瘤的检出率也大大提高，以往外科手术切除是首选的治疗方法，但外科手术创伤大、费用高、并发症多而复杂，近年来随着内镜诊疗技术的不断发展，内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)有望成为治疗早期消化道肿瘤的首选方法[1]。本研究对2010年3月至2014年6月我科收治采用ESD治疗的早期消化道肿瘤患者的临床病历资料进行回顾性分析，并与外科手术治疗比较，探讨ESD治疗早期消化道肿瘤的临床效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月至2014年6月我院收治的48例早期消化道肿瘤患者的临床资料，根据治疗方法不同分为ESD组和外科组，ESD组25例，外科组23例。ESD组在内镜下使用高频电刀与专用器械将消化道肿瘤与其下方的正常黏膜下层逐步剥离，以完全切除，外科手术治疗根据病变部位按常规方法行手术切除。其中ESD组男14例、女11例，年龄28～65岁，平均年龄43.2加减0.5岁，其中病变位于胃13例，食管1例，结直肠11例。术后病理确诊间质瘤9例，平滑肌瘤4例，异位胰腺2例，脂肪瘤3例，类癌1例，癌变6例。外科组男13例、女10例，年龄30～69岁，平均年龄45.6加减0.5岁，其中病变位于胃9例，食管2例，结直肠12例。术后病理确诊间质瘤8例，平滑肌瘤3例，异位胰腺1例，脂肪瘤5例，癌变6例。所有患者病变范围均局限于黏膜层及黏膜下层，无淋巴结转移，无手术禁忌症，可以耐受手术。

1.2 临床资料分析及观察指标

治愈性切除率:根据病理报告病灶切缘及基底部是否有肿瘤细胞浸润判断病变是否治愈性切除；出血情况:术中、术后有血红蛋白下降≥2g/dl或术中需止血或术后需再次止血者；穿孔情况:ESD报告或手术记录中写明有穿孔情况发生，或术后站立位X线腹部平片可观察到膈下游离气体；手术时间:记录治疗开始到结束时间；术后胃肠功能恢复时间:记录患者术后胃肠功能恢复所需时间；住院费用:记录患者入院到出院所发生的费用；住院时间:记录患者入院至出院时间。

1.3 统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料间比较采用t检验，计数资料间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ESD组与外科组治疗成功率、并发症发生率比较

所有病例均顺利完成手术。根据术后病理ESD组一次性治愈性切除23例，治疗成功率为92.0%，外科组一次性治愈性切除21例，治疗成功率为91.3%；ESD组有1例发生术中出血，予内镜下止血，外科组有2例出血，予缝合止血。ESD组1例出现穿孔，予钛夹夹闭穿孔，术后予禁食、补液、抑酸、胃肠减压等保守治疗后治愈，外科组有1例发生穿孔，予修补治疗。见表1。

表1 ESD组与外科组治疗成功率、并发症发生率比较(%)

2.2 ESD组与外科组手术时间、住院时间、住院费用及胃肠功能恢复时间比较

ESD组平均手术时间为117.4min，外科组平均手术时间为133.9min，ESD术后胃肠功能恢复时间为2.2天，外科组术后胃肠功能恢复时间为4.1天；ESD组平均住院费用为16609.0元，外科组平均住院费用为25526.1；ESD平均住院时间为6.7天，外科组平均住院时间为10天。ESD与外科手术相比，在治疗成功率、手术时间、出血及穿孔并发症方面无显著性差异(P＞0.05)，而术后胃肠功能恢复时间短，住院费用较少，住院时间短，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 ESD组与外科组手术时间、住院时间、住院费用及胃肠功能恢复时间比较

3 讨 论

对于消化道早期肿瘤，通过手术完整切除是最好的治疗方法，既往采用外科手术切除，包括开腹手术切除及腹腔镜手术切除，但外科手术破坏了消化道的正常解剖结构，影响了其生理功能，创伤大，并且并发症发生概率大，胃肠功能恢复慢，对患者的机体损伤大。近年来随着内镜器械及内镜技术的发展，ESD改变了消化道肿瘤只限于传统外科或腹腔镜手术的治疗模式，因其具有微创、安全、有效及术后恢复快等优点，逐渐成为治疗消化道早期肿瘤的重要治愈性手段[2]。

ESD是指在内镜下，使用专用器械，将胃肠道病变与其下方的正常黏膜逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。1999年日本学者Gotoda等首次报道了ESD技术。我国从2006年开始应用ESD进行消化道疾病的治疗，到2012年初步形成了符合我国国情的治疗规范[3]。将病变完整切除是治愈疾病与防治复发的最好办法，ESD的治疗理念完全符合这一原则。ESD可以完整的剥离病灶，所以不仅能够提供完整的反映病灶的整体病理特征的病理诊断资料，而且能够达到治愈疾病的目的及降低复发率。根据病理检查结果ESD切除分为整块切除率与治愈性切除率，ESD整块切除是指将病变一次性整块切除，治愈性切除是指将病变整块切除且其切缘和基底部均无肿瘤细胞累及。Lee等[4]通过对1000例消化道肿瘤并接受ESD治疗的病例进行分析，结果显示，整体切除率为97.5%(975/1000)，治愈性切除率91.2%(912/1000)，穿孔率为5.3%(53/1000)，50例经保守治疗治愈，3例接受腹腔镜手术，3例复发(0.4%)。国外一项荟萃分析表明ESD的治愈性切除率为73.6%～94.7%[5]，住院费用方面ESD明显低于外科手术[6]。本组资料中治愈性切除率为92%，与外科手术相比疗效相当，手术时间没有明显差别，而住院时间、住院费用及术后恢复时间明显降低。

目前认为无淋巴及血行浸润、转移的消化道早期肿瘤，无论病灶位置及大小，均能用ESD切除[7]。而且对于部分因年龄、心肺功能、病变部位或患者意愿无法施行外科手术治疗的患者，仍能取得较好的疗效。术中出血与穿孔是ESD两种常见的并发症[8]。Toyonaga等[9]通过对1635例早期胃肠道肿瘤并接受ESD治疗的病例进行分析，结果显示:ESD术后出血和穿孔率分别为:胃3.6%和1.8%，食道0%和0%，大肠1.7%和1.9%，平均随访时间为53.4月，没有发现复发或死亡病例。ESD出血包括术中出血和术后迟发性出血。术后迟发性出血，多发生在术后3天内。一旦发生出血需积极处理。在ESD操作过程中出现出血，可用去甲肾上腺素盐水冲洗、烧灼、电凝止血或钛夹技术止血，但由于上钛夹后有可能影响ESD的后续操作，目前较少使用。有报道称对于切除创面裸露血管行预防性措施可以降低出血发生率。若术后有迟发性出血可先予加强抑酸、止血等保守治疗，保守治疗无效可再次内镜下止血。有学者认为ESD术后二次进境可以预防ESD术后迟发性出血的发生率，但有大量研究表明该方法对于预防或减少迟发性出血是没有帮助的[10-12]。穿孔的发生率一般在1.2%～9.7%[5]，目前内镜下处理ESD穿孔的方式越来越多，也越来越完善，基本不需外科修补治疗。内镜下处理穿孔的方式包括钛夹夹闭、钛夹联合尼龙皮圈缝合穿孔处等，另外新型的内镜下缝合工具如OTSC(over the scope clip)内镜下缝合装置和阿波罗缝线式缝合装置(apolloo over stitch suturing device)的出现为内镜下处理穿孔提供了更好的治疗手段[8]。近期有临时植入全覆膜金属支架治疗医源性消化道穿孔的报道[13]，研究显示支架封堵穿孔能够有效阻止气体及消化液的外漏，而且全覆膜支架可以对上皮组织再生起到支持作用，并能够刺激黏膜组织再生[14]。在本组资料中，ESD组有1例出现术中出血，经用去甲肾上腺素盐水冲洗、电凝、钛夹夹闭等处理后，出血停止。未发生迟发性出血。1例出现穿孔，穿孔率为4%，与文献报道相似。1例穿孔者及时内镜下用钛夹将穿孔两侧黏膜边缘对合，术后予空肠营养、胃肠减压等对症治疗后治愈。

ESD具有微创、安全、有效及术后恢复快等优点，但ESD有一定的技术难度，为避免或减少并发症的发生，需严格掌握手术适应症与禁忌症，术前对患者的临床资料进行全面的评估，并由有经验的临床医师来完成治疗，在术中仔细操作可进一步减少并发症的发生。

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