颅脑创伤合并失血性休克的临床分析

林　超，李　征，晁洪露，刘银龙，季　晶，刘　宁，赵　鑫，孙海晨

·论著·

颅脑创伤合并失血性休克的临床分析

林超，李征，晁洪露，刘银龙，季晶，刘宁，赵鑫，孙海晨

【摘要】目的探讨颅脑创伤合并失血性休克的发生率、处理方法及预后情况，提高临床预后及疗效。方法总结520例颅脑创伤患者的临床资料，回顾性分析合并失血性休克患者的临床表现、治疗及预后情况，总结TBI合并失血性休克的发生率及不同时间段的主要死亡原因。运用χ2检验等统计学方法，探讨性别、年龄、入院GCS评分、血压、脉搏、受伤至到达医院时间等相关危险因素。结果520例颅脑创伤患者中有44例(8.46%，44/520)合并失血性休克，其中男性27例,女性17例；平均年龄(38.26±9.25)岁。交通事故是最常见的致伤原因(68.18%，30/44例)。格拉斯哥昏迷评分(GCS)3~5分16例，6~8分17例，8~12分11例。随访1个月25例(56.82%)患者死亡，其中24h内死亡10例，24h后15例。结论颅脑创伤合并失血性休克较为少见，但死亡率高。早期和后期主要死亡原因存在差异。早期(24h内)死亡原因为失血性休克，后期(72h后)主要为颅脑损伤，临床上应予以足够重视，早发现、早治疗，以争取获得最佳的治疗效果。

【关键词】颅脑创伤；失血性休克；治疗；预后

作者单位：210029江苏 南京，江苏省人民医院神经外科(林超，李征，晁洪露，刘银龙，季晶，刘宁)；210002江苏，南京军区南京总医院神经外科(林超，赵鑫，孙海晨)

颅脑创伤(traumatic brain injury，TBI)的发生率逐年升高，严重影响社会的可持续发展和稳定，给家庭带来沉重经济负担[1]。TBI合并失血性休克的死亡率较高，预后极差，且缺乏有效的治疗方法[2-3]。笔者通过回顾性分析TBI患者的临床资料，总结失血性休克的发生率和患者的致死原因，探讨治疗方法及预后情况，旨在提高临床疗效，现汇报如下。

临床资料

1一般情况

南京军区南京总医院神经外科和创伤外科2011年1月~2013年12月共收治颅脑创伤520例，其中44例(8.46%，44/520例)合并失血性休克。男性27例，女性17例；平均年龄(38.26±9.25)岁。致伤原因：道路交通伤30例(68.18%)，高处坠落伤8例，其他6例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3~5分16例，6~8分17例，8~12分11例。

2纳入标准

(1)失血性休克严格参照休克诊断标准，即休克指数[脉搏(次/min)/收缩压(mmHg)]≥1；(2)年龄≥18岁；(3)中、重型颅脑损伤(GCS≤12分)，且头颅CT可见明显损伤灶。双侧瞳孔散大固定、濒临死亡，或者院前已经实施心肺复苏的患者予以排除。

3方法

回顾性分析患者的临床资料，总结TBI合并失血性休克的发生率及不同时间段的主要死亡原因。运用χ2检验等统计学方法，探讨性别、年龄、入院GCS评分、血压、脉搏、受伤至到达医院时间等相关危险因素。

4统计学分析

运用统计学软件SPSS17.0进行处理分析。计量数据用平均数±标准差表示。计数资料运用χ2检验，定义P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

520例TBI患者，随访1个月79例死亡，死亡率为15.19%。本组病例中共44例(8.46%，44/520例)合并失血性休克，24h内死亡10例(22.73%，10/44例)，30d的死亡率为56.82%(25/44例，图1)。

图1　TBI合并失血性休克患者的生存率

24h以内死亡患者10例，主要的死亡原因是失血性休克(60%，6/10例)。72h以后颅脑损伤成为主要致死原因(50%，5/10例，表1)。

表1　受伤后不同时间的主要死亡原因分析(例)

性别、年龄、入院GCS评分、入院时心率、受伤至到达医院时间与患者的死亡未见明显相关性；单因素分析显示入院时收缩压与患者死亡密切相关(表2)。

表2　TBI合并失血性休克患者死亡的相关临床因素

讨论

TBI合并失血性休克病情凶险，进展迅速，死亡率较高，本组病例死亡率约为56.82%，与文献报道基本一致[4]。该项研究的数据显示，失血性休克是早期的主要死亡原因，入院时收缩压与患者的死亡密切相关。在受伤后的不同时间段，患者的主要死亡原因存在差异[2,5]。临床医师应充分理解疾病的发生、发展过程，抓住重要矛盾，针对性治疗，以降低死亡率。

本组病例显示TBI合并失血性休克的死亡率远高于单纯TBI患者，具有高死亡率和早期死亡的特点。通过文献综述及结合病例，笔者认为：(1)失血性休克可显著影响有效血容量，减少重要脏器的供氧；(2)易引起缺血-低氧-脑水肿的恶性循环，加重脑损伤；(3)降低颅内压的脱水治疗与失血性休克可能存在冲突，增加治疗难度。

该项研究中患者的性别、年龄、入院GCS评分、心率、受伤至到达医院时间与死亡率无明显相关性。据文献报道，入院GCS评分与患者预后明显相关[6-7]。本组病例中GSC评分3~5分的患者死亡率较高，但未见明显统计学差异。主要考虑：(1)病例数相对较少；(2)单纯以死亡率作为评价指标，结果可能存在偏差。

在治疗上，以抓主要矛盾为基本原则：(1)优先维持生命体征平稳；(2)合理控制颅内压，减少脑损伤。本组数据显示入院时收缩压与患者的死亡率密切相关。治疗休克的基本原则：尽早、尽快地液体复苏，恢复有效血容量，维持重要器官血流灌注。复苏时间和复苏质量直接影响患者的预后。复苏主要分为即刻液体复苏(immediate fluid resuscitation)和延迟液体复苏(delayed fluid resuscitation)[8]。笔者认为对于失血性休克患者：(1)应首先明确造成休克的具体原因；(2)检查有无活动性出血，在彻底止血前切勿快速大量地液体复苏，易造成血液过度稀释，导致凝血功能障碍或使已形成的凝血块脱落；(3)复苏液体主要包括晶体、胶体、输血及血液制品，应注意补充胶体，提高渗透压，维持有效血容量。

综上所述，TBI合并失血性休克病情凶险，致死率高，早期和后期主要死亡原因存在差异。在临床诊治过程中，针对不同患者采取合适的治疗策略，积极控制活动性出血，迅速恢复有效血容量，合理控制颅内压、维持脑灌注压，以提高患者的预后。

参考文献：

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[6]Saade N,Veiga JC,Cannoni LF,et al.Evaluation of prognostic factors of decompressive craniectomy in the treatment of severe traumatic brain injury[J].Rev Col Bras Cir,2014,41(4):256-262.

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(本文编辑：黄利萍)

《创伤外科杂志》2016年重点栏目

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Clinical analysis of hemorrhagic shock in patients with traumatic brain injury

LINChao1，2，LIZheng1，CHAOHong-lu1，LIUYin-long1，JIJing1，LIUNing1，ZHAOXin2，SUNHai-chen2

(1.Department of Neurosurgery,First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing210029,China;

2.Institute of Neurosurgery,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing210002,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the incidence, treatment and prognosis of traumatic brain injury(TBI)combined with hemorrhagic shock, and improve the clinical prognosis and curative effect.MethodsThe clinical data of 520 patients with TBI were summarized.And we retrospectively analyzed the clinical manifestations,treatment and prognosis of patients with hemorrhagic shock.The incidence and major cause of death of TBI combined with hemorrhagic shock were summarized. Chi-square test was used to explore such risk factors as gender, age, GSC, blood pressure, pulse, etc..ResultsHemorrhagic shock occurred in 44 patients(8.46%,44/520),including 27 males and 17 females,with the average age of(38.26 ± 9.25)years.Traffic accident was the most common cause of injury(68.18%,30/44).Glasgow coma scale(GCS)was 3-5 in 16 cases,6-8 in 17 cases and 8-12 in 11 cases.25 patients(56.82%)died during the follow-up of 1 month,among whom 10 patients died in 24h and 15 patients after 24h.ConclutionTBI combined with hemorrhagic shock was rare,but the mortality was high.The major cause of death in the early stage(<24h)was hemorrhagic shock,different from that of brain injury in the later stage(>72h).Attention should be paid clinically to early detection and early treatment to get the best therapeutic effect.

【Key words】traumatic brain injury;hemorrhagic shock;treatment;prognosis

(收稿日期：2015-06-30；修回日期：2015-07-12)

通讯作者：孙海晨，E-mail：sun_haichen@aliyun.com

基金项目：国家自然科学基金项目(81471269，BA14)

【中图分类号】R 651.1

【文献标识码】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.003

文章编号：1009-4237(2015)06-0490-03