不同疗程的糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗儿童慢性鼻-鼻窦炎的疗效观察

钱旭波，倪丽艳，徐成波，叶小红，王志江

（1.金华市西关街道社区卫生服务中心 儿科，浙江 金华 321017；2.温州医科大学附属第二医院 耳鼻咽喉科，浙江 温州 325027；3.金华文荣医院 耳鼻咽喉科，浙江 金华 321017；4.义乌东方医院 儿科，浙江 金华 322000）

·论 著·

不同疗程的糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗儿童慢性鼻-鼻窦炎的疗效观察

钱旭波1，倪丽艳2，徐成波3，叶小红1，王志江4

（1.金华市西关街道社区卫生服务中心 儿科，浙江 金华 321017；2.温州医科大学附属第二医院 耳鼻咽喉科，浙江 温州 325027；3.金华文荣医院 耳鼻咽喉科，浙江 金华 321017；4.义乌东方医院 儿科，浙江 金华 322000）

目的：研究不同疗程的糠酸莫米松鼻喷雾剂联合抗菌药物和黏液溶解促排剂治疗儿童慢性鼻-鼻窦炎的临床疗效，寻找合适的鼻喷激素疗程。方法：收集2013年9月至2014年8月期间金华市西关街道社区卫生服务中心等3家医疗机构3.0～16.3岁慢性鼻-鼻窦炎患儿267例，采用随机数字表法将其分为3组：实验1组86例，采用以糠酸莫米松鼻喷雾剂为核心的方案治疗6周；实验2组88例，用相同方案治疗8周；对照组93例，用相同方案治疗12周。结果：①治疗前患儿鼻后滴流、咳嗽、流涕、鼻塞和清嗓出现的比例分别是67.00%、65.90%、40.80%、35.20%、6.40%，与成人比较存在较大差别。②治疗后3组患儿临床表现基本消失所需时间差异无统计学意义（P＞0.05）。③治疗结束时，实验1组鼻窦Lund-Mackay评分高于实验2组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.017）；实验2组和对照组差异无统计学意义（P＞0.017）。结论：以糠酸莫米松鼻喷雾剂为核心的方案治疗儿童慢性鼻-鼻窦炎的疗程以8周为宜。

鼻窦炎，慢性；糠酸莫米松；疗程；儿童

慢性鼻-鼻窦炎是一组鼻窦和鼻腔的慢性炎症性疾病，患病率在5%～15%之间[1-2]。该疾病在儿童中也较常见，是导致儿童鼻塞、流涕、咳嗽的常见原因之一，会给患儿及家长造成较大的经济压力和生活困扰[3-4]。国内外现有的慢性鼻-鼻窦炎指南多数针对成人制定[5-7]，专门针对儿童制定的慢性鼻-鼻窦炎指南较少[8-11]。儿童鼻窦的解剖结构与成人不同，儿童对药物的反应也与成人有差别，所以在诊断、治疗儿童慢性鼻-鼻窦炎时不可照搬成人的方案[9]。鼻内糖皮质激素是治疗慢性鼻-鼻窦炎的核心药物[1]，其在成人中的使用疗程已经十分明确[5-7]，但是在儿童慢性鼻-鼻窦炎中的使用疗程研究较少[2，9]。糠酸莫米松鼻喷雾剂是一种临床常用的鼻内糖皮质激素，因其适用于小年龄段的3岁及以上儿童而受到儿科医生和耳鼻咽喉科医生的追捧。因我国没有专门针对儿童的慢性鼻-鼻窦炎指南，临床医生多依据文献[5] 将糠酸莫米松的疗程定为12周。但是国外研究结果认为其疗程应为3～6周[9]。为了研究不同疗程的糠酸莫米松鼻喷雾剂联合抗菌药物和黏液溶解促排剂治疗儿童慢性鼻-鼻窦炎的临床疗效，寻找合适的鼻喷激素疗程，我们进行了一个前瞻性研究，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013年9月至2014年8月期间在金华市西关街道社区卫生服务中心、金华文荣医院和义乌东方医院就诊的慢性鼻-鼻窦炎患儿，具体入选标准是：①患儿病史、症状和体征符合《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）》诊断标准[5]；②入组前必须有CT或MRI检查结果且Lund-Mackay评估≥6分；③男女均可；④年龄≥3岁；⑤患儿父母能够正确使用鼻喷雾剂；⑥入组前未使用过糠酸莫米松鼻喷雾剂等药物治疗；⑦参加研究前父母须签署知情同意书。排除标准：①入组前Lund-Mackay评估＜6分；②患有变应性鼻炎和支气管哮喘的患儿；③窦口鼻道复合体有解剖学异常的患儿；④有腺样体肥大手术指征的患儿；⑤伴有鼻息肉者；⑥原发性免疫功能缺陷者；⑦原发性纤毛不动症患儿；⑧先天性气道、肺实质发育异常者；⑨对糠酸莫米松、阿莫西林、盐酸氨溴索、标准桃金娘油过敏的患儿。

符合入组条件的患儿共267例，按照随机数字表分为3组（见图1）：其中实验1组86例，男45例，女42例，年龄（5.95±2.25）岁；实验2组88例，男44例，女43例，年龄（6.22±2.33）岁；对照组93例，男42例，女51例，年龄（6.39±2.30）岁。3组患儿性别（x2=0.893，P=0.640）、年龄（F=0.705， P=0.495）差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 本研究为随机、对照、平行、非盲法研究。实验1组采用糠酸莫米松鼻喷雾剂，每次1揿（50μg/揿），每日每侧鼻孔1揿，疗程6周。同时根据患儿年龄口服儿童装或成人装标准桃金娘油胶丸（吉诺通，德国保时佳大药厂）每次1丸，每日2次；无法口服标准桃金娘油胶丸者改用盐酸氨溴索口服液（贝莱，江苏恒瑞医药股份有限公司），2～6岁儿童每次2.5 mL（每100 mL含0.6 g盐酸氨溴索），6～12岁儿童每次5 mL，12岁以上的儿童每次10 mL，每日2次，疗程6周。治疗初期使用阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂口服，3～7岁每次1包（每包含阿莫西林200 mg和克拉维酸28.5 g），8～12岁儿童每次1.5包，12岁以上儿童每次2包，每日2次，疗程10～14 d。实验2组糠酸莫米松疗程为8周，对照组糠酸莫米松的疗程为12周，其余治疗均同实验1组。治疗前和治疗结束后用CT或MRI扫描鼻窦。疗程中第1个月每周复诊一次，第2～第3个月每半个月复诊一次。每次复诊时记录患者症状、体征、辅助检查结果和不良反应，并观察指导监护人正确使用鼻喷雾剂。临床试验流程图见图1。

本研究鼻窦影像学结果的评估采用“鼻窦Lund-Mackay评估表”[5]。在用“鼻窦Lund-Mackay评估表”评估病变范围时，如遇到未发育的鼻窦窦腔视为“无异常”。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS21.0软件进行统计学分析。所有数据在选择统计方法前均进行正态性检验和方差齐性分析。非正态分布资料用中位数及四分位数间距表示，正态分布资料用±s表示。多个独立样本的正态分布资料比较采用单因素方差 分析；2个独立样本的非正态分布资料比较采用Mann-Whitney U检验；多个独立样本的非正态分布资料比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料的比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。3组间两两比较时先用Bonferroni法进行检验水准调整，当P＜0.017为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前临床表现和影像学资料 实验1组、实验2组和对照组的病程中位数和四分位数间距分别是5.00（4.00-6.00）月、5.00（4.00-6.00）月、6.00 （4.00-7.00）月，差异无统计学意义（x2=3.289，P= 0.193）；3组患儿鼻后滴流、咳嗽、流涕、鼻塞、清嗓的总体发生率分别是67.00%（179/276）、65.90% （176/276）、40.80%（109/276）、35.20%（94/276）和6.40%（17/276），各组临床表现差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。治疗前3组Lund-Mackay评估得分的中位数和四分位数间距分别是10.00 （9.00-11.25）、10.00（8.25-12.00）、10.00（8.50-12.50），差异无统计学意义（x2=0.836，P=0.658）。

表1 3组患儿治疗前各种临床表现出现率比较 n（%）

2.2 主要症状、体征缓解情况 所有患儿鼻后滴流 均在2周内消失，其中91.06%（163/179）的患儿在1周内消失，实验1组、实验2组和对照组在1周内消失的比例分别是96.10%（49/51）、85.20%（52/61）和92.50%（62/67），差异无统计学意义（x2=4.291， P=0.117）。所有患儿咳嗽、流涕、鼻塞、清嗓基本消失平均需要（15.72±4.460）d、（7.52±2.201）d、（6.74±2.484）d、（12.18±2.284）d，3组患儿这些症状基本消失所需要的时间差异均无统计学意义。见表2、图2。

表2 3组患儿主要症状基本消失需要的时间比较（±s，d）

表2 3组患儿主要症状基本消失需要的时间比较（±s，d）

注：每组不同症状的例数和比例见表1

2.3 治疗结束时鼻窦影像学结果差异 治疗结束时，实验1组有2例，对照组有3例未及时复查鼻窦影像学，统计分析时作为缺失值处理。在治疗结束时，实验1组、实验2组和对照组的鼻窦Lund-Mackay 评分中位数和四分位数间距分别是3（2-4）、1（0-2）、0（0-2），差异有统计学意义（x2=69.515，P= 0.000）。两两比较发现，实验2组与对照组比较差异无统计学意义（Z=1.574，P=0.115）；实验1组分别与实验2组和对照组比较，差异均有统计学意义（Z=6.802和7.418，均P=0.000）。

2.4 3组不良反应比较 实验1组有13.95%（12/86）、 实验2组有11.36%（10/88）、对照组有18.28%（17/ 93）发生不良反应，3组比较差异无统计学意义（x2= 1.777，P=0.411）。3组不良反应主要为腹部不适、腹泻、鼻出血和鼻部刺激感等。不良反应均较轻微，无患儿因不良反应而退出治疗。

3 讨论

鼻-鼻窦炎在儿童中比较常见，上呼吸道感染时 有5%～10%的患儿会并发急性鼻-鼻窦炎；到3岁时，有6%～13%的患儿罹患过急性或慢性鼻-鼻窦炎[1，10]。 在慢性鼻-鼻窦炎的病理生理、临床表现、诊断和治疗方面，儿童和成人均存在差异[1-2，9]。本研究发 现，儿童慢性鼻-鼻窦炎的临床表现和对治疗的反应与成人不同，主要体现在各种临床表现的出现频率及鼻用激素疗程与成人存在差异。

图2 各种临床表现消失的“时间-患儿累积百分比”图

本研究发现，慢性鼻-鼻窦炎患儿的主要临床表现分别是鼻后滴流、咳嗽、流涕、鼻塞和清嗓，与Rose等[9]研究结果类似，与成人比较有较大区 别[1，5-6]。成人慢性鼻-鼻窦炎的临床表现最主要的是鼻塞，然后是流涕或面部胀满感，最后是嗅觉减退[1，5-6]。《慢性鼻-鼻窦炎国际共识》中把儿童慢性鼻-鼻窦炎的诊断标准定义为具有“①鼻塞或流涕（包括鼻后滴流）、②面部疼痛或肿胀感、③咳嗽”中至少二项的症状[1]，而我国的指南中没有“咳嗽”这项指标[5]，即这二个指南均未把咳嗽放到重要位置。本研究和其他研究[9，12]均提示，在实际临床工作中应将咳嗽作为儿童慢性鼻-鼻窦炎的诊断线索，而不宜只注重鼻塞和流涕的症状，否则会导致儿童慢性鼻-鼻窦炎的漏诊。由于本研究患儿年龄较小，对面部疼痛和胀满感表达不一定准确，所以没有统计这方面的数据。

儿童慢性鼻-鼻窦炎的生活质量评价、临床疗效评价和疾病转归评价方法很少[2]，成人常用的视觉模拟量表[5]及鼻腔鼻窦结局测试-20量表[13]也不太适用于儿童，所以本研究采用了较客观的“症状、体征消失时间”作为疗效评价的主要手段之一。本研究显示，3组患儿鼻后滴流、流涕和鼻塞的临床表现均在1周左右消失，清嗓基本消失的时间大约是12 d，咳嗽症状消失最慢，平均需要2周以上。3组患儿的治疗方案其实基本是一样的，区别主要在于糠酸莫米松鼻喷雾剂的疗程不同。由于3组患儿在6周内的治疗方案完全一致，而其主要症状和体征均在2周或稍长的时间内消失，这是3组患儿临床表现消失时间无差异的原因。可惜的是，在儿童慢性鼻-鼻窦炎的生活质量评价、疗效评价、疾病转归和结局评价方面，各研究采用的判断标准不一致，导致各研究结果之间的比较存在困难[14-16]。疾病的转归和结局研究在实际工作中具有重要意义，可以帮助临床医生推断临床表现缓解需要的时间及判断预后，进而帮助医生在某时间点进行疗效判定，及时调整治疗方案。所以儿童慢性鼻-鼻窦炎的疾病转归和结局研究亟待加强和统一标准。

在治疗结束时，实验1组的Lund-Mackay评分中位数是3，与另外2组比较差异有统计学意义，说明使用糠酸莫米松6周即可绝大部分缓解鼻窦浑浊的情况，但不够彻底；但是使用8周和12周均可使Lund-Mackay评分中位数继续降至1或0，治疗8周和12周的Lund-Mackay评分差异无统计学意义。所以，从鼻窦Lund-Mackay评分角度考虑，8周的糠酸莫米松疗程已经足够，疗程超过8周似乎意义不大。本研 究提示的糠酸莫米松疗程要稍长于Rose等[9]建议的3～6周，但短于另一些文献按照成人标准套用的12周[1-2，5]。另外从实验1组可以看出，在治疗6周时Lund-Mackay评分中位数已经降至3，鼻窦浑浊已经大部分吸收，此时症状早已消失，在这种情况下是否需要继续治疗值得进一步探讨。

综上所述，儿童慢性鼻-鼻窦炎的临床表现与成人有所不同，应该把咳嗽作诊断线索之一。在以糠酸莫米松鼻喷雾剂为核心的治疗方案情况下，鼻后滴流、流涕和鼻塞在1周左右消失，清嗓在12 d左右消失，咳嗽消失需要2周以上。糠酸莫米松鼻喷雾剂的疗程以8周为宜。

本研究也存在一些不足，比如未采用盲法；未设立无糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗的对照组，以致于无法观察糠酸莫米松的纯净效应；研究对象中未设立伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎组；未进行远期疗效观察。今后的研究方向是加大样本含量，采用多中心随机对照研究并进行远期疗效观察，以便得出更加可靠的数据。

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（本文编辑：胡苗苗）

The optimal treatment duration of mometasone furoate nasal spray in the treatment of chronic rhinosi- nusitis in children

QIAN Xubo1,NI Liyan2,XU Chengbo3,YE Xiaohong1,WANG Zhijiang4.
1.Department of Pediatrics,Xiguan Community Health Care Center,Jinhua,321017; 2.Department of Otorhinolaryngology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 3.Department of Otorhinolaryngology,Wenrong Hospital,Jinhua,321017; 4.Department of Pediatrics,Oriental Hospital,Jinhua,322000

Objective:To define the optimal treatment duration of mometasone furoate nasal spray (MFNS) in children with chronic rhinosinusitis (CRS).Methods:We did a randomized and controlled study of 267 children with CRS from three hospitals in Jinhua between September,2013 and August,2014.Of these patients aged from 3.0 to 16.3 years,86 patients were randomly assigned to group one,88 to group two,and 93 to control group.Group one received MFNS for 6 weeks,group two for 8 weeks,and control group for 12 weeks,respectively.All groups received mucolytics for 6 weeks and antimicrobial agents for 10-14 days at the beginning of the treatment.Results:The incidences of posterior nasal drip,cough,anterior nasal drip,nasal blockage,and hawk were 67.00%,65.90%,40.80%,35.20%,and 6.40%,respectively.There were no significant differences in disappearance times of these clinical manifestations among the three groups (P＞0.05).At the end of the treatment,Lund-Mackay score in group one was significantly higher than those of group two and control group (P＜0.017); but no difference was observed between group two and control group (P＞0.017).Conclusion:The optimal duration of MFNS treatment in children with CRS is 8 weeks.

chronic rhinosinusitis; mometasone furoate; treatment duration; children

R725.6

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.05.010

2015-01-06

钱旭波（1975-），男，浙江金华人，副主任医师，博士生。

倪丽艳，主任医师，硕士生导师，Email：nily2001@ 126.com。