后路椎间盘镜治疗单节段腰椎椎间盘突出症5年随访报告

俞 斌，黄建明，禹宝庆，冯 旭，黄旗凯

后路椎间盘镜治疗单节段腰椎椎间盘突出症5年随访报告

俞 斌，黄建明，禹宝庆，冯 旭，黄旗凯

目的 探讨经椎间盘镜手术治疗单节段腰椎椎间盘突出症的中远期疗效及并发症。方法 对2004年6月～2009年5月在本院行后路椎间盘镜髓核切除的单节段腰椎椎间盘突出症患者进行随访调查（n=98），分别于术前，术后3个月、1年、5年对患者行Oswestry功能障碍指数（0swestrydisabilityindex，ODI）、疼痛视觉模拟量表（visual analoguescale，VAS）评分；按照MacNab评分法评定末次随访（5年）时手术疗效，评价等级（优、良、可、差）。

腰椎；椎间盘移位；内窥镜检查；手术后并发症

JSpinalSurg，2015，13（4）：219-222

椎间盘镜（miroendoscopicdiskectomy，MED）于1997问世，脊柱外科医生可以借助MED在较小的内窥镜下进行微创手术行神经根解压。随后，美国公司在MED基础上推出了第二代椎间盘镜内窥镜（microendoscopictubularretractorsystem，METRx），METRx在图像质量、器械类型和操作空间上都有明显提高，目前已经成为治疗腰椎椎间盘突出症的主要微创手术方式之一。有报道显示其近期临床疗效较好［1-2］，但中远期随访疗效的文献较少。本研究对在本院行MED手术治疗的98例患者中远期随访情况进行了分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2004年6月～2009年5月于本院行MED手术治疗的单节段腰椎椎间盘突出症并成功随访5年以上的患者资料98例，其中男57例，女41例，年龄28～67岁，平均40.1岁。术前临床症状以单侧坐骨神经痛为主。症状分布：坐骨神经痛 63例（64.3％）；下腰痛55例（56.1％）；鞍区感觉障碍15例（15.3％）。全部病例均有典型病史、症状及体征，经非手术治疗＞3个月无好转或反复发作，按诊断标准确诊为腰椎椎间盘突出症，并经MRI检查证实。其中L3/L420例，L4/L543例，L5/S135例。排除先前腰部手术、合并椎间狭窄、脊椎滑脱、椎体压缩性骨折病例。

1.2 手术方法

运用METRx第2代后路椎间盘镜手术系统，全麻下，取俯卧位，于弧形腰托架上，腹部悬空［3］。常规消毒铺巾，用穿刺导针在椎板间隙处穿刺，再用C形臂X线机确认腰椎间隙。在穿刺针处作直径为1.5～2.0cm切口，用扩张器逐级扩张，建立工作通道，在椎板间开窗，暴露硬膜和受压神经根，显露并切开后纵韧带和纤维环，取出突出的髓核。用双极电凝或明胶海绵球止血。探查神经根管。常规冲洗止血，注入10mg地塞米松于受压迫神经根周围。术后预防性应用抗生素3d。

1.3 观察指标

对98例患者术后3个月、1年、5年进行Oswestry功能障碍指数（0swestrydisabilityindex，ODI）［4］、疼痛视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）［5］评定（下腰痛和下肢根性痛程度），并且按照MacNab［6］评分法评定末次随访时的手术疗效、评价等级（优、良、可、差）。记录并发症与复发患者数。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0软件对数据进行统计学分析，ODI、VAS评分均以¯x±s表示，对术前及术后3个月、1年、5年ODI和VAS评分均采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后体征

术前患肢直腿抬高试验阵性98例（100％），感觉障碍73例（74.5％），运动障碍78例（79.6％）；末次随访（5年）直腿抬高试验阵性13例（13.3％），感觉障碍20例（20.4％），运动障碍10例（10.2％）。

2.2 ODI及VAS评分

ODI评分术前与术后各时期比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）；术前下腰痛及下肢根性痛VAS评分与术后各时期比较，差异具有统计学意义（P＜0.01），具体见表1。

2.3 并发症与再手术

术中并发症3例，为硬脊膜撕裂；术后并发症L5神经根支配区麻木2例，L4神经根支配区麻木1例；随访患者中再手术患者5例，其中3例为周围神经根纤维化，另2例为相邻椎间盘髓核突出。按照MacNab评分法，本研究组优70例，良19例，可6例，差3例，优良率90.8％（89/98）。

表1 术前、术后ODI、VAS评分Tab.1 ODIandVASscoresatpreoperativeandpostoperative

3 讨论

腰椎椎间盘突出症首选治疗方法仍是非手术治疗，但非手术治疗＞3个月效果不佳者，可以考虑手术治疗。目前手术治疗腰椎椎间盘突出症有很好的疗效，手术治疗方法主要有开放手术和微创手术。MED属于微创手术的一种，其具有手术视野清晰、切口小、出血少、组织损伤轻、术后疼痛少、恢复快等优点。

3.1 疗效分析

目前关于传统开放手术疗效的文献报道较多，其满意率＞75％［2，7］。本研究对患者术前与术后的主要体征做了简要的统计，发现术后5年大多数患者运动、感觉障碍有较明显的恢复，但仍有患者残留一些障碍，可能是椎间盘退变进展或相邻节段退变所致。比较术前和术后随访各时间点下腰痛及根性疼痛VAS评分发现均有明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.01，见表1）。这些数据说明尽管随着年龄的增加，椎间盘退变不断进展，可能引起新的腰背痛及下肢痛，但MED手术在神经根解压的效果仍是显著的。ODI在术后3个月下降（56.5±14.6）％，1年时下降（60.2±16.7）％，5年时下降（57.7± 15.2）％，根据美国FDA（foodanddrugadministration）评分建议，ODI下降＞15％被认为有临床意义［8］；本研究随访报告的ODI改善率与文献［2，9］报道的相似，说明MED手术具有良好的中远期疗效。按MacNab评分标准，本组优70例，良19例，可6例，差3例，优良率90.8％，在文献［10］报道的90％～95％范围内，但处于下极，这需要考虑到本研究随访的年限较长，期间不乏有复发和椎间盘退变进展的患者。有学者认为长期随访中有10％～24％的椎间盘突出症手术患者需要再手术［11-13］，并且MED手术与传统开放手术再手术率相当［14］；本组随访患者中再手术率为5％，低于文献报道的传统开放手术的再手术率［11-13］。有文献报道，大多数患者再手术发生在术后1年内［12，15］，本组随访患者中4例再手术患者发生在1年内（平均8个月），1例为18个月。综上所述，在中长期随访中MED手术具有较好的临床疗效，较低的并发症，并且其再手术率与传统开放手术相当。

3.2 MED手术并发症

MED手术目前主要并发症有感染、硬脊膜撕裂伴脑脊液漏和椎间盘突出复发。早期手术中会出现椎间小关节骨折、髓核遗漏等并发症，目前已少见。当前手术中最常见的并发症是硬脊膜损伤，并由此导致的脑脊液漏，其发生率为1％～10％［16-17］。引起脑脊液漏的主要原因如下：①MED手术视野较小缺乏立体感，术者经验很重要；②单侧入路行双侧解压；③手术后复发的患者，由于瘫痕组织的形成，硬脊膜与周围组织更容易形成粘连。脑脊液持续漏出会引起低颅压综合征，表现为头痛、头晕、恶心、背痛，头部抬高时头痛加重，可适当增加输液量，加用少量白蛋白或小剂量糖皮质激素。术中硬脊膜破裂处理：①对于小的硬脊膜撕裂，脑脊液较少溢出的可以密切观察，不作处理或者用自身脂肪组织加盖；②脑脊液漏出较多时，可尝试用脑棉压迫裂口，神经拉钩使用时需轻柔，同时避免吸引器直对裂口处吸引，另外可采取头低脚高位，减小脑脊液压力；③对于撕裂口较大，脑脊液漏出较多的患者，往往会影响手术视野，常需另行开放切口，行脑脊膜修补术。本次随访患者中硬脊膜撕裂患者3例，2例为轻微撕裂，由于MED手术在镜下操作，屏幕显示为其放大后的影像，故易于早期发现小的硬膜囊撕裂口，由于破口较小，镜下缝合困难，故未做特殊处理；1例因粘连较重，引起脑脊膜撕裂、脑脊液漏出，术中立即开放切口，行硬脊膜修补，并加以甲基强的松龙20mg冲击，严密缝合肌肉、筋膜及皮肤，不做负压引流；在术后行头低脚高体位，降低脑脊液压力；同时加压包扎伤口，抗生素预防感染；患者术后恢复良好，择期行开放手术切除突出椎间盘。此3例硬脊膜撕裂患者中2例发生在最初手术的20例患者中，这可能是MED手术具有一定的学习曲线的缘故；预防脑脊膜撕裂需术中细心、规范操作，并且由富有经验的医师进行。

MED术后长期并发症主要为术后复发，本研究复发患者5例。目前报道的椎间盘突出复发主要原因有：①术中髓核清除的不彻底，神经根管减压不彻底，术中造成节段稳定性下降；②术后神经根周围瘫痕形成，术后关节囊与黄韧带增生肥厚，术后未进行有效的腰背肌功能锻炼。相对于开放手术，微创手术在有限的二维视野中不能进行彻底的解压和移除隐藏的碎骨片，当游离碎片不在内窥镜的视野范围时，很容易遗漏，导致解压不充分［14］。这可能是再手术发生的一个重要原因，特别是在早期复发的患者中。复发的治疗，既往认为MED术后复发，由于瘫痕形成、骨性标志的丢失、硬脊膜和神经根的粘连，易造成出血多、硬脊膜撕裂、神经根损伤等并发症，采用MED将难以操作，采用开放性手术具有更好的暴露。然而，手术治疗复发性椎间盘突出目标是充分减压的同时尽可能减少手术创伤，加之MED手术过程中工作通道可以很好显露第一次手术切除的椎间盘范围的边缘，暴露新鲜肉芽及瘫痕组织，便于组织分离和椎间盘的切除，故MED仍是复发椎间盘突出症治疗的有效方法，能够避免开放手术可能带来的并发症。但行MED手术过程中需注意，由于第一次手术已经将一些韧带和骨性结构切除，为了避免损伤硬脊膜和神经根，置入导针定位时，需在首次定位的位置更偏外侧处，并且需由具有丰富MED手术经验的医师完成。另外Isaacs等［18］和Hou等［19］都报道了MED手术对复发椎间盘突出症的可行性和良好的临床疗效。本研究对其中3例周围神经根纤维化患者，1例行开放性手术治疗，2例行MED治疗，术后都得到良好的恢复；另外2例相邻椎间盘髓核突出患者行开放性手术治疗。其他术后并发症主要为肢体麻木，经过非手术治疗患者症状都得到缓解。

综上所述，MED手术治疗椎间盘突出症具有良好的中远期临床疗效和优良率，其在中长期随访中的疗效与传统开放性手术相当。但其5年后的疗效需更多病例的临床疗效随访观察来证实。在新技术不断涌现的同时，MED仍是治疗椎间盘突出症导致的腰腿痛不可或缺的一项技术。

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Five-yearfollow-upformiroendoscopicdiskectomyofsinglesegmentallumberdiskherniation

YUBin，HUANGJian-

ming，YUBao-qing，FENGXu，HUANGQi-kai.DepartmentofOrthopaedics，ShanghaiPudongHospital，FudanUniversity，Shanghai201399，China

Objective Toevaluatethemid-longtermefficacyofthemiroendoscopicdiscectomyforsinglesegmental lumberdiskherniationandtoreportcomplications.Methods Atotalof98caseswithsinglesegmentallumberdiskherniation whounderwentmiroendoscopicdiskectomy（MED）betweenJune2004andMay2009werefollowedup.Thefollow-updata includingOswestrydisabilityindex（ODI）andvisualanalogscale（VAS）scoreswereobtainedbeforesurgeryandat3 month，1year，5yearsaftersurgery.TheoutcomeswerealsoestimatedbytheMacNabcriteriaat5years，whichweregraded asexcellent，good，fairandpoor.Results Allcasesweresuccessfullyfollowedupfor5years.ThepreoperativeODI，back andlegpainVASscoreswere（70.8±19.4）％，5.4±2.2and7.4±1.8.TheODI，backandlegpainVASscoresof5 yearsaftersurgerywere（13.1±4.2）％，2.7±1.6and1.9±1.4.Adjustedmeandifferenceswerestatisticallysignificant betweeneachtime（P＜0.01）.AccordingtoMacNabcriteria，excellentof70cases，goodof19cases，fairof6casesand poorof3cases，therateofexcellentandgoodratiowas90.8％.Conclusion Themid-longtermefficacyofthe miroendoscopicdiscectomyforsinglesegmentallumberdiskherniationisgood；besides，thecomplicationsandrecurrencerate iscomparabletothoseofconventionaloperations.

Lumbarvertebrae；Intervertebraldiscdisplacement；Endoscopy；PostoperativeComplications

R681.533.1

A

1672-2957（2015）04-0219-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.007

2015-01-06）

（本文编辑 张建芬）

上海市浦东新区卫生和计划生育委员会科技发展专项基金（PW2012A-20）

俞斌（1988—），硕士在读，住院医师

201399 上海，复旦大学附属浦东医院骨科

黄建明 hjm19611009@163.com

结果 98例患者成功随访5年，术前ODI为（70.8±19.4）％，下腰痛及下肢根性痛VAS评分为（5.4±2.2）分和（7.4± 1.8）分；术后5年ODI为（13.1±4.2）％，下腰痛VAS评分为（2.7±1.6）分，下肢根性痛VAS评分（1.9±1.4）分，术前与术后各时间点ODI和VAS评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；按照MacNab评分法，本组优70例，良19例，可6例，差3例，优良率90.8％（89/98）。结论 椎间盘镜手术治疗单节段腰椎椎间盘突出症中远期随访疗效确切，远期并发症和复发率与传统手术相当。