胸腔镜手术与传统开胸手术的右肺癌纵隔及肺门淋巴结清扫的对比

胸腔镜手术与传统开胸手术的右肺癌纵隔及肺门淋巴结清扫的对比

孙晓宏， 蒋威华， 罗洞波， 吴振华， 孙伟

(新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科， 乌鲁木齐830011)

摘要:目的探讨胸腔镜右肺非小细胞肺癌淋巴结清扫的有效性与彻底性。方法回顾性分析2010年1月—2014年6月在新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科接受手术切除的右肺非小细胞肺癌患者107例，其中胸腔镜手术59例(胸腔镜组)，传统开胸手术48例(传统开胸组)，对比2种手术淋巴结清扫总数及各区域淋巴结清扫个数的差异。结果胸腔镜组淋巴结清扫总数为(15.12±1.15)个，传统开胸组为(15.44±1.11)个，差别无统计学意义(t=-1.452, P=0.149)；胸腔镜组2～4组淋巴结清扫数为(4.42±1.18)个，传统开胸组为(4.35±0.99)个，差别无统计学意义(t=0.325, P=0.746)；胸腔镜组7组淋巴结淋巴结清扫数为(3.93±0.87)个，传统开胸组为(3.65±0.73)个，差别无统计学意义(t=1.821, P=0.071)；胸腔镜组10组淋巴结清扫数为(4.20±0.85)个，传统开胸组为(4.08±0.85)个，差别无统计学意义(t=0.730, P=0.467)。结论右肺非小细胞肺癌胸腔镜淋巴结清扫效果与传统开胸手术清扫效果相同。

关键词：非小细胞肺癌； 胸腔镜； 淋巴结清扫

中图分类号：R734文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.07.017

[收稿日期：2014-11-24]

基金项目：国家自然科学基金(81160173)

作者简介：王云玲(1971-)，女，博士，副主任医师，研究方向：中枢神经系统疾病的影像诊断。

Comparison of lymph node dissection in the region of hilar and mediastinum on right

lateral non-small-cell lung cancer between thoracoscopy and thoracotomy lobectomy

SUN Xiaohong, JIANG Weihua, LUO Dongbo, WU Zhenghua, SUN Wei

(SurgicalDepartmentofThorax,TheTumorHospitalAffiliatedofXinjiangMedicalUniversity,

Urumqi830011,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effectiveness and thoroughness of lymph node dissection on right lateral non-small-cell lung cancer patients who underwent thoracoscopy lobectomy plus systemic mediastinal lymph node dissection. Methods107 surgical cases of right non-small-cell lung cancer from January, 2010 to June, 2014 were retrospectively analyzed, 59 patients in thoracoscopy group and 48 patients in thoracotomy group. The total number of dissected lymph node and the number of lymph node from 2nd-4th, 7th and 10th mediastinal lymph node station were compared respectively to testify whether a statistical difference existed or not between these two groups. ResultsThe total number of lymph node was (15.12±1.15) in thoracoscopy group and (15.44±1.11) in thoracotomy group, and no statistical difference was obtained after comparison (t=-1.452, P=0.149). The number of lymph node from 2nd-4th station was (4.42±1.18) in thoracoscopy group and (4.35±0.99) in thoracotomy group, and there was no statistical difference (t=0.325, P=0.746). The number of lymph node from 7th station was (3.93±0.87) in thoracoscopy group and (3.65±0.73) in thoracotomy group, and there was no statistical difference either (t=1.821, P=0.071). The number of lymph node from 10th station is (4.20±0.85) in thoracoscopy group and (4.08±0.85) in thoracotomy group, and there was no statistical difference (t=0.730, P=0.467). ConclusionThe efficacy of mediastinal lymph node dissection is same for right non-small-cell lung cancer in thoracoscopy or thoracotomy lobectomy group.

Key words: Non-small-cell lung cancer; Thoracoscope; Lymph node dissection

肺癌是一种对人类健康与生命有着严重威胁的疾病，近年来全世界肺癌的发病率及病死率均呈上升趋势，因此无论在发达国家还是发展中国家，肺癌已成为人群发病和死亡的主要原因[1]。我国恶性肿瘤死亡第一位的是肺癌，每年死亡约49万人[2]。尽管目前肺癌的治疗方式有很多，但是对于早中期的非小细胞肺癌标准的肺叶切除+纵隔淋巴结清扫仍是公认的最佳治疗方式。随着微创技术在外科领域的广泛应用，胸腔镜在肺癌外科治疗方面的应用越来越广泛。彻底的淋巴结清扫是肺癌治疗的关键环节之一，不仅能为肺癌分期、预后判断及指导治疗提供信息，而且能够提高疾病的局部控制率及延长患者无病存活时间。对于胸腔镜手术能否达到传统开胸手术一样的淋巴结清扫效果一直存在争议。本研究通过对比分析右肺癌胸腔镜手术与传统开胸手术在纵隔淋巴结清扫方面的差别，探讨胸腔镜右肺非小细胞肺癌淋巴结清扫的有效性和彻底性。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月-2014年6月在新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科接受右肺癌手术的107例患者为研究对象。其中胸腔镜手术59例(胸腔镜组)，传统开胸手术48例(传统开胸组)。两组患者均为初治患者，术前均无放疗及化疗病史。肺癌分期参照国际抗癌联盟(UICC)肺癌分期标准(第7版)进行分期。淋巴结的清扫遵从美国国家癌症综合网络(NCCN)2014年第3版的标准。两组患者一般临床病理资料见表1。

1.2方法

1.2.1胸腔镜手术步骤双腔气管插管麻醉后，患者取左侧90°卧位。选取腋中线第7肋间作为腔镜观察孔置入胸腔镜光源，然后于腋前线第4肋间处做一长约4 cm切口作为腔镜主操作孔，最后于腋后线第8肋间做一长约1.5 cm切口作为腔镜辅助操作孔，各肺叶切除均遵照单向式手术操作程序进行。肺门结构的处理顺序右肺上叶为：(1)肺静脉;(2)肺动脉;(3)支气管;(4)叶间裂。右肺中叶为：(1)肺静脉；(2)支气管；(3)肺动脉；(4)叶间裂。右肺下叶为：(1)肺静脉；(2)支气管；(3)肺动脉；(4)叶间裂。切除肺叶的同时完成对10组及以上淋巴结的清扫，肺叶切除完成后用超声刀将第2～4组和第7组纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并清扫。

1.2.2传统开胸手术步骤双腔气管插管麻醉后，患者取左侧90°卧位。取右胸标准后外侧切口，起于肩胛骨内缘与棘突之间，绕过肩胛下角，至于锁骨中线，经第5肋间进胸，撑开器撑开肋骨后处理肺门结构。肺裂发育良好者肺门结构的处理顺序为(1)肺静脉；(2)肺动脉；(3)支气管；(4)叶间裂。肺裂发育较差者肺门结构的处理顺序为(1)肺静脉；(2)叶间裂；(3)肺动脉；(4)支气管。切除肺叶的同时完成对10组及以上淋巴结的清扫，肺叶切除完成后用电刀将第2～4组和第7组纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并清扫。

表1　胸腔镜组与传统开胸组患者的一般临床病理资料比较

1.2.3观察指标选择淋巴结清扫总数、第2～4组淋巴结清扫个数、第7组淋巴结清扫个数及第10组淋巴结清扫个数作为观察指标进行两组对比研究。

2结果

两组患者淋巴结清扫总数、第2～4组淋巴结清扫个数、第7组淋巴结清扫个数及第10组淋巴结清扫个数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2　胸腔镜组与传统开胸组淋巴结清扫数目的比较

3讨论

淋巴结转移对于非小细胞肺癌的预后判定及治疗策略的制定起着至关重要的作用。因此，对于可切除的非小细胞肺癌来说，标准的肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫不仅能够提高肿瘤的局部控制率，还能延长患者的无瘤存活时间。过去，标准后外侧切口开胸肺叶切除+纵隔淋巴结清扫被用于早、中期可切除非小细胞肺癌的治疗，但这种术式具有较广泛的组织损伤、较慢的术后恢复以及更高的术后并发症发生率。与此种传统手术相比，胸腔镜手术减小了组织损伤，减轻了术后疼痛，从而使咳痰更有效，进而降低了术后肺部感染等并发症发生率。但是，有很多胸外科医生对胸腔镜淋巴结清扫的彻底性会产生质疑，尤其是淋巴结残留问题。已有很多研究表明，胸腔镜淋巴结清扫后淋巴结残留率很低， Hoksch等[3]先在尸体上用胸腔镜清扫肺门及纵膈淋巴结，然后再开胸探查清扫效果，结果表明胸腔镜肺门及纵隔淋巴结清扫很彻底。关于胸腔镜淋巴结清扫优于还是差于开胸手术一直存在很多争议,回顾性研究或是前瞻性研究的结果都不尽相同[4-7]。Ramos等[8]回顾性比较2种术式在I期非小细胞肺癌淋巴结清扫数量及站数上的差异，结果显示，腔镜组的淋巴结清扫站数多于开胸组，而腔镜组的淋巴结清扫数量少于开胸组。Lee等[9]的研究表明，腔镜组的淋巴结清扫数量及站数均少于开胸组。然而也有研究表明2种术式的淋巴结清扫数量及站数无明显差别。如蒋伟等[10]的研究表明，胸腔镜手术与开胸手术在I期非小细胞肺癌的淋巴结清扫组数及总数上均无差别。Yang等[11]对62例肺癌手术患者的研究表明，31例胸腔镜手术与31例开胸手术的淋巴结清扫数量及站数均无差异。李凤卫等[12]通过对306例胸腔镜和310例开胸手术的对比研究表明，2种手术的淋巴结清扫总数及淋巴结清扫站数均无差异。臧鑫等[13]的一项多中心对比研究胸腔镜组与开胸组各纳入病人201例，结果表明，胸腔镜手术与开胸手术的纵隔淋巴结清扫站数及个数无差异。本研究显示，2种术式的淋巴结清扫数量无差别。胸腔镜手术胸内操作时视野几乎无死角，而且通过调节焦距还能将术野结构放大，因而能更清楚、更仔细地观察到肺门结构及各站纵隔淋巴结，从而更有利于淋巴结的清扫，减少了淋巴结残留的发生。本研究的不足之处在于仅在淋巴结清扫方面对2种术式进行了对比，没有对两者在预后方面给予对比研究，因而需要更大样本更广泛的前瞻性研究来判定胸腔镜淋巴结清扫的安全性及有效性。

总之，本研究初步认为右肺非小细胞肺癌胸腔镜淋巴结清扫效果与传统开胸手术清扫效果相同。

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(本文编辑张巧莲)

通信作者：贾文霄，男，教授，博士生导师，主任医师，研究方向：CT、功能磁共振成像在中枢神经系统、颈部疾病的应用研究, E-mail: jwxxj4@sina.com。