亚甲蓝法与超声造影法检测乳腺癌前哨淋巴结的对比研究

亚甲蓝法与超声造影法检测乳腺癌前哨淋巴结的对比研究

付明刚， 刘莎， 郭丽英

(新疆医科大学第一附属医院乳腺外科, 乌鲁木齐830054)

摘要:目的探讨超声造影法在乳腺癌术中检测前哨淋巴结(SLN)的可行性及临床应用价值。方法选择21例乳腺癌根治术患者，术中于肿瘤周围注射1%亚甲蓝，寻找被蓝染的SLN；于相同注射部位注射超声造影剂声诺维(SonoVue)，动态观察并标记显像SLN。对比超声造影法和亚甲蓝法对SLN的检出率和准确率。结果注射SonoVue后能够获得清晰的传人淋巴管和SLN图像。超声造影法对乳腺癌患者SLN的检出率为85.71%，准确率为89.29%；亚甲蓝法对其检出率为80.95%，准确率为93.33%，2种方法检出率和准确率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论超声造影法在乳腺癌患者SLN检查中具有与亚甲蓝法同样的临床价值。

关键词：乳腺癌； 前哨淋巴结； 超声造影

中图分类号：R737.9文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.07.019

[收稿日期：2014-12-25]

基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金(201233146-18)

作者简介：吴玉霞(1967-)，女，硕士，副主任医师，研究方向：中西结合治疗血液病，E-mail:wyxymkyz@163.com。

基金项目：国家自然科学基金(81360022)

作者简介：王旭敏(1981-)，男，硕士，研究方向：心血管介入诊疗。

Comparison of methylene blue dye injection and contrast enhanced

ultrasonography in detection of sentinel lymph nodes in breast cancer

FU Minggang, LIU Sha, GUO Liying

(DepartmentofTheBreastSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicaluniversity,

Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo study the feasibility of contrast enhanced ultrasonography (CEUS) in detecting sentinel lymph node (SLN) in patients with breast cancer during operation and its clinical significance. Methods21 patients who underwent radical resection of a primary breast cancer were enrolled． During operation， 1% methylene blue was injected around the tumor， and SLN mapping was performed． Then the SonoVue was injected at the same sites，then CEUS was performed to observe changes of SLN in real time， and marked them．The SLN detection rate and accuracy of CEUS were compared to those of conventional dye guided method． ResultsSLN were successfully imaged by SonoVue，the detection rate of CEUS for SLN was 80.95%， and the accuracy was 93.55%． The detection rate of dye guided method for SLN was 85.71%， and the accuracy was 93.75%， there was no statistically significant difference between CEUS and dye guided method (P>0.05)． ConclusionPeritumoral injection is a good method for evaluating and predicting sentinel lymph nodes in breast cancer． When injected SonoVue in peritumoral, the good mapping of SLN in patients with breast cancer can be obtained，and it will play an important role in clinical application to map SLN in patients with breast cancer.

Key words： breast cancer; sentinel lymph node; contrast enhanced ultrasound

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一[1],近年来发病率呈升高趋势。前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)活检技术是一项腋窝准确分期的微创活检技术，是乳腺外科中无腋窝淋巴结转移的乳癌的标准治疗方法[2]，目前已广泛应用于乳腺外科的分期与治疗中。医学研究已表明在SLN没有转移的情况下，腋窝淋巴结转移的可能性非常小，根据乳腺癌患者SLN的病理结果预测腋淋巴结是否转移，对于淋巴结阴性的乳腺癌患者可不作腋淋巴结清扫[3-4]，从而可减少乳腺癌手术后并发症的发生。SLN可采用示踪剂显示后切除活检，医学上根据示踪剂分为蓝色染料和放射性核素2种[5]。有关的前期研究已证实经皮下注射亚甲蓝对乳腺癌SIN的定性有明显优势[6]，故本研究对比探讨亚甲蓝与超声造影剂声诺维(SonoVue)作为示踪剂术中定位检测乳腺癌SLN的可行性及临床应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年5-10月新疆医科大学第一附属医院乳腺外科确诊为乳腺癌的女性患者21例，年龄28～67岁，肿瘤直径平均为22 mm(8～34 mm)。入选标准：(1)患者知情同意；(2)临床Ⅰ、Ⅱ期乳癌单发病灶患者，临床查体腋窝触诊阴性；(3)术前未进行任何药物治疗及手术。手术方式为乳腺癌改良根治术18例，乳腺癌区段切除术加腋窝淋巴结清扫术3例。

1.2仪器与材料采用MylabclassC彩色多普勒超声仪，探头频率7～9 MHz。有列比脉冲序列(contrast pulse sequences，CPS)造影成像技术，使用高频探头，造影时探头频率7.0 MHz，所有仪器参数造影前后保持不变。染料：1%亚甲蓝(江苏济川制药有限公司生产)。造影剂使用六氟化硫造影剂SonoVue(Bracco公司生产)。

1.3方法

1.3.1超声造影法按照药物说明书用5 mL生理盐水将冻干粉剂配制成微泡悬浮液。首先行常规乳腺超声检查，在患侧乳腺及腋窝常规消毒后，于肿瘤周边皮下于3、6、9、12点各缓慢注射SonoVue 0.5 mL，并按摩注射部位，超声医师此时开启CPS成像系统，在显示器上可显示增强的淋巴管，将沿着增强的淋巴管动态追踪到的第1个或第1组增强的淋巴结定为SLN(图1)，并测量淋巴结的大小及形态，记录淋巴结与皮肤的距离，予以体表定位。术中由同一位高年资的超声医师在超声引导下沿垂直于腋窝入路来寻找被记录的淋巴结，并予以缝线标记。

1.3.2亚甲蓝法麻醉满意后，示踪剂采用1%的亚甲蓝4 mL ，相同部位注射亚甲蓝染色，间隔15 min后常规游离皮瓣，自胸大肌外缘处平行于肌束方向切开脂肪结缔组织, 发现亚甲蓝染色的淋巴管后，沿蓝染的淋巴管向腋窝解剖至第1个或第1组蓝染的淋巴结，将此淋巴结切除后标记为SLN,之后单独装袋送病理检查。前哨淋巴结的定义：蓝染淋巴管直接指向的蓝染着色的可触及的淋巴结，未发现蓝染淋巴结及淋巴管者定义为活检失败。然后常规行乳腺癌根治手术。

图1　超声造影增强的SLN

1.3.3病理学检查切除超声造影及亚甲蓝染色发现的SLN(图2)，将SLN用多组织平面的HE染色结合免疫组化染色进行病理诊断，根据病理结果进行评估。

图2　术中切除的SLN

1.4统计学处理采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计数资料检出率的比较采用配对四格表的χ2检验，准确率的比较采用四格表资料的Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

21例乳腺癌患者中，亚甲蓝法检出SLN者17例，4例未找到SLN。17例患者共检出SLN30枚，每例患者平均检出淋巴结(1.76±2.36)枚。检出率为80.95%(17/21)，30枚SLN中病理证实28枚为SLN，2枚为系膜组织，准确率为93.33%(28/30)；超声造影法成功显示出SLN者18例，失败3例。18例患者共检出SLN28枚，每例患者平均检出淋巴结(1.64±2.2)枚，检出率85.71%(18/21)，28枚SLN中经病理证实25枚为SLN，2枚为系膜组织，1枚为脂肪组织，准确率为89.29%(25/28)。2种检测方法的检出率、准确率比较差异均无统计学意义(表1)。在21例病例中，以病理结果为标准，亚甲蓝法和超声造影法共同检出SLN 19枚，亚甲蓝法单独检出9枚，超声造影法单独检出6枚。所有病人未出现与注射染料相关的并发症。

表1　2种检测方法检出率和准确率的比较

3讨论

淋巴结是否转移是决定乳腺癌预后和分期的重要因素之一。如果按照传统的乳腺癌手术的标准，对所有的患者进行腋窝淋巴结清扫，由此造成的许多并发症对于那些未发生腋窝淋巴结转移的患者是痛苦和不必要的，且目前认为未发生转移的淋巴结仍有正常功能，其淋巴结对于肿瘤细胞的扩散具有屏障作用。SLN活检技术作为一项新技术目前在临床上广泛应用，可很好地解决准确定位SLN问题。

根据示踪剂的不同，SLN定位技术分为染料法与同位素法，由于同位素法对仪器的要求较高，存在放射性污染，在临床应用中存在一定的局限性。超声造影剂SonoVue，主要成分为六氟化硫，其作为一种新的检测SLN的方法在动物乳腺癌和黑色素瘤以及人的乳腺癌中得到证实[7-8]。超声造影技术通过利用超声造影剂使后散射回声增强，提高超声检查对低流量、低速血流显示能力的一项功能成像技术，其对疾病诊断的灵敏度、特异度明显高于 CDFI彩色多普勒血流显像(Color Doppler Flow Imaging，CDFI)[9]。而亚甲蓝法存在染料过敏及染料在淋巴管中弥散过快而可能流至非SLN等不足。本研究通过术中分别经瘤周注射新一代示踪剂SonoVue和亚甲蓝，来检测乳腺癌的SLN，并以亚甲蓝法为参照，探讨在乳腺癌患者术中行超声造影是否能准确定位SLN，为临床提供一种新的定位SLN的方法。

本研究结果显示，亚甲蓝法检出SLN者17例，4例未找到SLN；超声造影法成功显示出SLN者18例，失败3例。2种方法失败的原因为:腋窝淋巴结转移的患者肿瘤堵塞淋巴管，部分淋巴管穿过淋巴结而其内容物不进入淋巴结内；失败的病例为部分肥胖患者，可能由于肥胖影响淋巴回流；SLN活检与操作者的经验不熟练有关。本研究发现注射亚甲蓝的量与时间非常重要，手术开始前注射4 mL的亚甲蓝可以取得满意效果。

在本研究中，亚甲蓝法和超声造影法共同检出SLN19枚，亚甲蓝法单独检出9枚，超声造影法单独检出6枚.分析出现此种情况的原因可能为同一个患者用不同的注射方法所标记的SLN的数目不一样。另外，本研究发现2种方法失败的病例集中于研究早期，可能与操作者技术尚未熟练经验欠缺有关，这也与相关文献[10]报道的结果一致。SLN活检有一个学习曲线[11-12]， SLN活检的成功与否与肿瘤的临床病例特征及操作者的技术因素密切相关[13-14]，在美国明确规定开展SLN活检的医师须在高年资医师的协助下完成20例活检后方能独立开展此项工作[12]，因此提高外科医师的操作技术是减少SLN活检失误的有效措施。 本研究对比亚甲蓝法与超声造影法在检测乳腺癌SLN中的应用效果，结果显示超声造影与亚甲蓝法在乳腺癌SLN的定位中的检出率和准确率没有明显差异。而超声造影法具有实时动态显示淋巴管和淋巴结的优势，其可为早期乳腺癌患者的治疗方案提供可选择的方法，对于SLN阴性的患者，可以免于施行腋窝淋巴结清扫术，这样大大地减少了对患者的创伤，提高患者的术后生存质量。同时，由于手术时间的缩短、手术费用的相应减少、患者康复的时间缩短，为医患双方带来较好的经济效益，是一种快速经济的定位SLN的方法，期望能在临床上推广。

参考文献:

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(本文编辑周芳)

通信作者：郑颖颖，女，副教授，研究方向：冠心病诊疗，E-mail：xjzhengyingying@126.com。

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