后循环缺血的诊断和急性期治疗的研究进展

刘 丰综述， 韩 巨审校



后循环缺血的诊断和急性期治疗的研究进展

刘 丰1综述， 韩 巨2审校

缺血性脑血管病(ischemic cerebrovascular diseases，ICVD)是老年患者常发的疾病之一，其高致死率、致残率越来越引起人们的高度重视。后循环即椎基底动脉系统，供应大脑半球后2/5(枕叶及颞叶内侧)、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液。后循环缺血包括后循环的短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack，TIA)和脑梗死，其发病率约占缺血性脑血管病的20%[1]。目前关于前循环缺血的研究甚多，但后循环缺血具有更高的再发风险、致残率及致死率，随着影像学技术的进步，有力的推动了后循环领域的研究。我们结合国外相关文献，就后循环缺血的诊断、急性期治疗做一综述。

1 发病机制

大动脉粥样硬化 常发生在椎动脉开口及近端，也可发生在椎动脉远端和基底动脉。与颈动脉分叉处相比，后循环颅外段狭窄与冠心病、外周血管疾病的相关性较小[2]。过去认为，椎基底动脉粥样硬化改变引起血流动力学改变是导致后循环缺血症状再发的重要原因，随着椎基底动脉血流动力学研究深入[3]，基底动脉血流与病变血管狭窄百分率关系并不显著，而与狭窄处血管腔的最小直径关系密切，只有当病变血管狭窄率≥80%时，后循环血流才会显著减少。基底动脉或椎动脉的串联病变严重影响下游基底动脉的血流。由此可见，只有大动脉粥样硬化病变引起的狭窄达到一定程度时，血流动力学改变才可以引起后循环缺血症状。

栓塞 美国新英格兰医学中心后循环缺血登记研究(NEMC-PCR)研究显示，栓塞是最常见的病因，在407例患者中约占40%，其中24%是心源性栓塞，14%是动脉-动脉栓塞，剩下的2%是多种来源的潜在栓塞[4]。在导致后循环缺血的原因中，血管狭窄处形成的血栓栓塞较狭窄引起的血流动力学改变更为重要。在症状性血管持续狭窄的患者中，早期的高风险会随着时间推移迅速降低，这种现象考虑与动脉硬化斑块逐渐稳定有关，同样验证了血管狭窄引起的血栓栓塞较血流动力学影响大。

小血管病变 后循环腔隙性梗死是由小穿支动脉病变引起，这些小动脉是由椎动脉颅内段、基底动脉和大脑后动脉分出的。后循环腔梗的病理学改变多样性，通常在高血压的影响下，小动脉弥漫性脂质增厚；穿支动脉开口或全长因动脉粥样硬化性改变而闭塞，进而形成腔隙性梗死。后循环腔梗的患者，常发现伴有大动脉粥样硬化或者心源性栓塞疾病(最常见的是心房纤颤)。

椎动脉夹层 青年卒中的重要病因，椎动脉夹层常发生于椎动脉椎间孔段及脊椎外段，发生在颅内段的概率为10%，椎动脉夹层最常见的症状是头晕或眩晕、头痛和颈部疼痛，可伴有创伤及颈部按摩史，也可自发形成而不伴有明显的诱发事件，易引起蛛网膜下腔出血[5]。在椎动脉和颈动脉夹层患者中，引起卒中的主要原因是夹层处形成的血栓栓塞，而不是血管腔压缩引起血流动力学的衰减[6]。

锁骨下动脉盗血综合征 单侧上肢活动后疼痛伴后循环缺血症状的患者，应考虑本病。大约2/3锁骨下动脉盗血不伴明显症状，双上肢血压差>20 mmHg可帮助诊断，颈动脉病变可促使锁骨下动脉盗血出现后循环缺血症状。对于双上肢高血压差(>40～50 mmHg)并完全的盗血症状的患者，行血管内介入治疗是十分有效的。

少见的后循环缺血的发病机制包括巨细胞动脉炎和Fabry病，线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作，偏头痛，旋转性椎动脉闭塞症，可逆性后部白质脑病[7]。

2 临床特征

在临床实践中，并非所有后循环缺血都有典型表现，根据体征和症状不易定位很多后循环缺血病灶。后循环缺血临床表现多种多样，考虑原因有：第一，后循环有丰富的侧支循环代偿。第二，相对于前循环供血区，更多的传入、传出神级及颅神经核集中于脑干，以至于很小的损伤可引起明显的神级功能缺失。

NEMC-PCR中制定的病灶分类方法[8]，将后循环分为近段组、中段组、远段组。近段组：颅内椎动脉供血的区域(延髓和由小脑后下动脉供血的小脑)；中段组：基底动脉至小脑上动脉供血的区域(脑桥和由小脑上动脉供血的小脑)；远段组：小脑上动脉、大脑后动脉供血区域及其深穿支供血的中脑和丘脑。近段的后循环缺血常导致吞咽困难，恶心，呕吐和Horner征；中段缺血常出现肢体无力和核性面神经麻痹；远段缺血与四肢感觉缺失、昏睡、视野缺损有关[9]。后循环缺血最常发生在远段，累及延髓脑干、小脑上部、颞叶及枕叶[8]。根据NEMC-PCR[9]及IPCSQ[10]统计，后循环缺血常见临床表现及发生率分别为：头晕和眩晕(47%、75%)，构音障碍(31%、64%)，恶心或呕吐(27%、60%)，意识障碍(5%、18%)，肢体乏力(38%、49%)，共济失调(31%、65%)，眼球震颤(24%、48%)。我国进行了一项大型前、后循环缺血患者的登记中表明，后循环缺血中具有最高诊断价值的症状是：交叉感觉障碍、交叉运动障碍、动眼神经麻、象限盲，但这些症状的敏感性较差，仅有1.3%～4%[11]。

后循环TIA常表现为不明显的症状(如构音障碍、复视)，然而它会进展为严重的后循环卒中。诊断后循环缺血的关键是定位症状，非定位症状在后循环缺血患者中出现的频率较高。Oxford脑血管研究[12]，与前循环卒中相比，后循环卒中患者90 d前出现短暂性脑干症状的频率是前者的12倍，2 d前是30倍。在59例出现短暂性脑干症状的患者中，仅5例患者符合国立神经病和中风研究所(NINDS)关于TIA的诊断标准。其余54例包括23例孤立性眩晕，9例非NINDS诊断的双眼视觉障碍，10例眩晕伴其它非定位症状，8例孤立性言语不清、偏侧感觉异常或复视，4例非局灶性症状。尽管在后循环缺血中，仅通过临床症状很难确定急性缺血范围，但明确诊断对于急性期治疗措施的选择是十分必要的。

3 辅助检查

所有疑有急性卒中的患者都需CT或MRI排除出血。如果患者适合溶栓治疗，应及早行脑或血管影像学检查，因为卒中发作到溶栓开始的时间长短直接影响患者预后。急性期后循环缺血行CT检查能分辨大血管闭塞还是血管夹层，基底动脉处高密度影是血栓形成的信号，判断基底动脉闭塞的准确率为84%(阳性预测值：83%，阴性预测值：95%)，是长短期预后的预测信号[13]。由于颅底骨性结构的影响，CT不能很好的显示颅后窝的结构，也不能看到脑组织早期缺血变化。MRI能较好显示软组织结构，其弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)可以检查早期的脑梗死。尽管MRI-DWI诊断后循环缺血的灵敏度较高，对于小的脑梗死检查偶呈阴性[14]。后循环的梗塞面积与卒中的严重程度关系不成正比，由于接近重要神经束和神经核，后循环梗塞位置是功能恢复更为重要的预测因子。pc-ASPECTS评分(the Posterior Circulation Acute Stroke Prognosis Early CT Score)为后循环供血区的急性缺血提供了可靠、标准的预测价值，其结合增强CT，能够更敏感的检测出后循环缺血的早期改变及预测功能恢复，也能识别出基底动脉闭塞(即使血管再通)患者中预后不佳的人群[15]。

颅内外血管影像学金标准仍是数字减影血管造影(digital substraction angiography，DSA)。CTA和MRA是快速的影像学检查，对于大血管畸形的检测具有很高的灵敏度和特异度，提供血流动力学及侧支循环的信息，为再通治疗患者的选择提供依据。较CTA和血管超声相比，对比增强MRA(contrast-enhanced magnetic resonance imaging angiography，CE-MRA)对于椎基底动脉>50%的狭窄具有更高的灵敏度和特异度，颈部多普勒超声不能很好看到V1段和V4段，横突孔内V2段的超声作用也受到骨性结构的影响。经颅多普勒能通过枕骨大孔探测到V4段的血流改变，但是常规检查并不包括血管壁的灰度图像，因此它的缺陷在于不能检测狭窄的原因和易受操作者的影响[16]。

4 后循环缺血的急性期治疗

后循环缺血的二级预防措施与前循环缺血基本相似，但两者在急性期的治疗有明显不同，我们在此摘选相关文献，着重描述后循环缺血的急性期治疗方案。

4.1 静脉溶栓 目前国际指南推荐，起病4.5 h内的患者接受静脉tPA(tissue-type plasminogen activator)治疗。脑卒中随机对照临床试验也验证了rt-PA对患者3 m后预后的有效性，然而后循环缺血患者从发病到使用静脉溶栓时间普遍要比前循环缺血患者长，主要是因为诊断不及时和误诊。关于新型静脉溶栓制剂的相关临床研究并未展示出比传统rt-PA有更多的优势。轻型卒中早期行替奈普酶治疗的临床试验(TEMPO-1)[17]结果显示，对于明显血管闭塞的轻型卒中，替奈普酶静脉溶栓治疗是有效、安全的，但该实验50例患者中仅包含2例大脑后动脉、3例椎动脉或小脑后下动脉闭塞患者，静脉溶栓对于后循环轻型卒中的有效性、安全性仍需大样本临床试验进一步验证。

4.2 动脉溶栓 基底动脉闭塞(Basilar artery occlusion，BAO)是缺血性脑血管的重症，动脉溶栓已被应用于急性BAO。凭借大量的经验性证据，BAO患者动、静脉溶栓时间窗延长至12～24 h。到目前为止，在治疗急性后循环缺血的方案中，动脉溶栓未被证实有独特的优势。2015年美国更新了急性缺血性卒中血管内治疗的推荐意见：对于发病6 h以内，大脑中动脉闭塞大面积缺血性卒中的患者，动脉溶栓作为起始治疗是有益的，但是这些临床试验结果并不能反映现实，包括淘汰的溶栓药物，尚不能确定rt-PA在动脉溶栓中的有效量，rt-PA未获得美国食品药品监督管理局批准用于动脉溶栓，动脉溶栓并不是血管内治疗的一线方案，支架取栓(stent retriever)是一线治疗方案[18]。动脉溶栓治疗在急性后循环缺血中的应用仍需未来更多的对照试验去探索。

急性BAO与急性前循环缺血的动、静脉溶栓治疗不同点还在于：基底动脉的血栓不如前循环致密；因为基底动脉是双侧椎动脉汇入，纤溶剂更易渗透血栓，再通率更高；在前循环缺血中，血栓超过8 mm则不推荐静脉溶栓，而在后循环无此限制；后循环缺血的溶栓治疗出现症状性脑内出血的风险较低，延长溶栓开始时间并不增加颅内出血的概率[19]。

4.3 机械再通 机械再通作为一种新兴的急性脑梗死治疗方法，能显著提高大血管闭塞的再通率，支架取栓和血栓抽吸是机械再通最常见的两种形式。2015年MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT临床试验，均证实了采用新一代支架取栓(如Solitair取栓装置)工具，对急性缺血性卒中疗效比对照组更加显著，把急性期静脉溶栓推进到以静脉溶栓为基础的血管内治疗的高度。但这些试验仅针对前循环卒中的患者，未包括后循环缺血患者。尽管如此，美国急性缺血性卒中早期管理指南声明[18]：尽管获益不能确定，谨慎选择的发病6 h内的后循环卒中(椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞)接受血管内取栓治疗可能是合理的(IIb级推荐，C级证据)。

国外一项囊括了8个研究中心数据的多中心回顾分析发表[20]，100例急性后循环缺血患者接受支架取栓或大孔径血栓吸引导管治疗，再通率为80%，症状性颅内出血发生率为5%，院内死亡率为30%，3 m后良好预后率(mRS≤2)为35%。32例在机械再通前接受了静脉tPA溶栓治疗，血管内治疗开始时间<6 h的患者(n=20)，3 m后临床良好预后率为65%，余下的12例血管内治疗时间>6 h，良好预后率仅为30%。上述两种治疗方式可有效地再通后循环，在疗效和风险上并无明显差异。在这项研究中，治疗开始时间仍是临床预后的关键影响因素，治疗开始时间<6 h的患者良好预后率是超过6 h时间窗的2倍。

5 展 望

后循环缺血的高致残率及死亡率引起我们的重视，及时的诊断及治疗是患者转归的关键。早期诊断仍存在困难，我们期待更快速、准确的无创影像学检查工具的到来。目前临床试验已证实血管内治疗在急性期脑卒中的优势，随着技术进步，机械再通的前景广阔。然而在急性后循环缺血中，神经科医师该如何选择最佳治疗方式，这个问题仍需大样本的临床对照试验去阐明。

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1003-2754(2016)11-1048-03

R743

2016-07-15；

2016-10-14

山东省科技发展计划项目(2010G0020228)

(1.泰山医学院，山东 泰安 271000；2.山东大学附属千佛山医院神经内科，山东 济南 250014) 通迅作者：韩 巨，Email：hanjuqianfoshan@163.com